Una dermatite che ritorna

Dopo la valutazione del rischio metabolico globale, Andrea prova a seguire alcune indicazioni. Riduce le bibite zuccherate, controlla la pressione per qualche settimana, cammina nei giorni liberi. Poi il lavoro riprende il sopravvento: fiere, viaggi, pranzi con i clienti, molte ore in auto. Passano diversi mesi prima che torni in ambulatorio. Questa volta non viene per la glicemia né per il peso. Chiede una visita per alcune chiazze arrossate ai gomiti e al cuoio capelluto, presenti da tempo. «Secondo me è una dermatite. Metto una crema che mi ha dato un’amica… passa, poi torna.» All’esame obiettivo, le lesioni sono eritemato-desquamative, localizzate soprattutto ai gomiti, in regione retroauricolare e al cuoio capelluto. Andrea riferisce prurito intermittente. Ha usato per alcune settimane la pomata della sua amica (un cortisonico topico) con miglioramento parziale e successiva recidiva. Lasciando da parte l’ipotesi del paziente (generica “dermatite”) il medico imposta una diagnosi differenziale più ordinata: dermatite seborroica, eczema cronico, micosi, dermatite da contatto, psoriasi. Osserva anche le unghie, chiede se sono presenti dolore articolare, rigidità mattutina, tumefazioni alle dita, talalgie o lombalgia persistente e se vi sia familiarità per problemi dermatologici. In quel momento Andrea non riferisce sintomi articolari significativi. “Ho solo spesso mal di schiena, qui in basso, ma saranno sicuramente le tante ore alla guida… ma ora che mi ci fa pensare ho anche fastidio alle ginocchia quando resto molte ore seduto”. Il quadro cutaneo orienta verso una psoriasi lieve. La diagnosi non cambia soltanto la scelta della terapia topica. Cambia anche il modo di guardare il paziente: Andrea non ha più solo obesità addominale, prediabete e rischio cardiovascolare. Potrebbe anche avere una malattia infiammatoria cronica, da seguire nel tempo e da collegare, se necessario, a sintomi muscoloscheletrici futuri. Il medico registra il dato in cartella e programma una rivalutazione. Andrea, però, nei mesi successivi cambia residenza per motivi familiari e lavorativi. Si trasferisce in un’altra provincia, sceglie un nuovo medico e la continuità della presa in carico si interrompe proprio mentre alcuni elementi della storia avrebbero richiesto di essere collegati tra loro.

BOX interattivo 3. Prima di leggere l’articolo.

• Prima di leggere l’articolo. Allargheresti il ragionamento davanti a una manifestazione cutanea recidivante per un paziente con le caratteristiche di Andrea?
• Quali ipotesi diagnostiche manterresti aperte?
• Quali domande faresti prima di decidere se trattare il problema cutaneo, rivalutare o inviare in consulenza?
• Come gestiresti il fatto che il paziente abbia già usato terapie non prescritte?