Segni per valutare presenza o assenza di versamento pleurico

Il segno del sipario (o segno della tendina) è un reperto dinamico importante nell’esame ecografico del torace, in particolare per la valutazione della pleura e del diaframma. Il sipario è rappresentata dal polmone aerato che, se non ci sono ostacoli (qual può essere la presenza di versamento pleurico) in seguito alla contrazione ed alla discesa verso il basso del diaframma in inspirazione entra nei seni costo-frenici e va a coprire le strutture addominali sottostanti (fegato a destra, milza a sinistra). La sonda ecografica (preferibilmente una sonda a bassa frequenza, come la convex per una maggiore profondità) viene posizionata nelle ultime intercostali, nella linea ascellare media o posteriore, puntando verso il diaframma e la base del polmone.

Durante l’espirazione si possono visualizzare chiaramente il diaframma e le strutture addominali sottostanti, solide, parenchimatose (fegato-milza). Durante l’inspirazione profonda vediamo il polmone aerato (che appare ecograficamente come una zona con artefatti da riverbero, le “linee A”) scivolare sopra il diaframma e “coprire” la visuale delle strutture addominali. È come se una tendina scendesse, impedendoci di vedere oltre. L’aspetto chiave è la dinamicità del movimento del polmone che appare e scompare ritmicamente con gli atti respiratori.

Significato clinico: la presenza del Segno del Sipario indica quindi che il polmone sottostante è ben aerato e che il diaframma è libero di muoversi normalmente. E’ un segno di assenza di versamento pleurico significativo in quella regione. Se, invece, c’è un versamento pleurico significativo, il liquido si accumula tra il polmone e il diaframma. Questo impedirà al polmone di scendere e coprire le strutture addominali. In questo caso, vedremo il liquido (anecogeno) al di sopra del diaframma, e il polmone potrebbe essere collassato (atelettasico) e fluttuare nel liquido (segno della medusa) o “jellyfish sign” senza mai coprire il diaframma e le strutture sottostanti. Anche un polmone completamente collassato o consolidato (pieno di liquido/ pus anziché aria) potrebbe non scendere e coprire il diaframma, simulando l’assenza del segno del sipario. Tuttavia, l’aspetto ecografico del polmone stesso sarebbe diverso “tissue like sign” (tessuto solido iperecogeno anziché aria) .

Quando il versamento è di dimensioni moderate o grandi, il polmone atelettasico (per compressione del liquido) può apparire come una massa fluttuante all’interno del versamento, muovendosi con gli atti respiratori e ricordando i movimenti di una medusa.

È legato alla formazione di uno spazio anecogeno (nero) tra la pleura parietale e viscerale, delimitato superiormente e inferiormente da due costole e in latero-laterale dalla linea pleuri

Normalmente, la colonna vertebrale non è visibile al di sopra del diaframma a causa della dispersione degli ultrasuoni da parte del polmone aerato. In presenza di un versamento pleurico, il liquido agisce come una “finestra acustica”, permettendo la visualizzazione della colonna vertebrale che continua al di sopra del diaframma nella cavità toracica. La presenza, invece, di movimento dei foglietti pleurici (sliding) e la visualizzazione di linee A escludono la presenza di versamenti significativi in quell’area polmonare.