Ridurre il rischio metabolico nei soggetti con prediabete: obiettivi, ruolo e compiti del MMG

Articolo a cura di:
Gerardo Medea
Responsabile Nazionale
Ricerca SIMG

Il rischio metabolico cos’è?

Per rischio metabolico si intende una condizione clinica in cui adiposità viscerale, insulinoresistenza, alterazione iniziale della secrezione insulinica, steatosi epatica metabolica (MASLD), ipertensione e dislipidemia aterogena concorrono ad aumentare il rischio di diabete tipo 2 (DM2) e di eventi cardiovascolari prima che il DM2 sia formalmente diagnosticabile. Si tratta di una condizione metabolicamente sfavorevole in cui le beta-cellule pancreatiche cercano di compensare l’insulinoresistenza periferica aumentando la secrezione insulinica; il fegato, meno sensibile all’azione dell’insulina, continua a produrre glucosio in eccesso, soprattutto attraverso gluconeogenesi e glicogenolisi; il muscolo capta meno glucosio, e il tessuto adiposo viscerale rilascia più acidi grassi liberi e mediatori pro-infiammatori, che peggiorano ulteriormente la sensibilità insulinica e la funzione endoteliale.

Due informazioni importanti possono motivare il MMG nelle azioni che saranno successivamente raccomandate:

1. Alcuni studi mostrano che il rischio di sviluppare DM2 aumenta in modo progressivo già per valori di glicemia a digiuno ancora inferiori alla soglia diagnostica di prediabete.
2. Le beta-cellule pancreatiche compensano per anni l’insulinoresistenza aumentando la secrezione insulinica. Quando però il carico metabolico persiste, il picco precoce di insulina dopo il pasto diventa meno efficace e più tardivo, la glicemia post-prandiale aumenta e il pancreas è costretto a sostenere più a lungo una secrezione compensatoria.

Questo dato sostiene l’intervento precoce del MMG nei soggetti con prediabete: nelle fasi iniziali prevale una perdita progressiva della funzione beta-cellulare, almeno in parte recuperabile se si riduce precocemente il carico metabolico; con il tempo, invece, aumenta la quota di danno strutturale e potenzialmente irreversibile.

Rischio di DM2 nelle varie condizioni.

Il rischio di progressione da prediabete a DM2 è in media intorno al 5-10% per anno, più alto quando coesistono IFG e IGT, l’HbA1c è vicina ai cut-off diagnostici e sono presenti: obesità addominale, familiarità o MASLD. Il prediabete è quindi un vero e proprio indicatore di rischio cardiometabolico: deve essere perciò registrato sulla cartella clinica come ogni altra condizione di rischio o patologia cronica e rivalutato periodicamente. Il peso corporeo resta uno dei determinanti più forti di rischio. In una meta-analisi di coorti prospettiche, rispetto al normopeso, il rischio di DM2 era circa 2,24 volte più alto nel sovrappeso, 4,56 volte più alto nell’obesità e 22,97 volte più alto nell’obesità severa. II BMI quantifica l’eccesso ponderale, ma non descrive dove si accumula il grasso. La circonferenza vita identifica meglio l’adiposità addominale-viscerale, che è più strettamente legata all’insulinoresistenza e al rischio di DM2. In una metanalisi dose-risposta, ogni incremento di 10 cm della circonferenza vita è risultato associato a un aumento del 61% del rischio di DM2. La circonferenza vita quindi dovrebbe essere misurata con un semplice metro “da sarto” e registrata in cartella, anche nei soggetti che “a vista” sembrano essere normopeso o lievemente sovrappeso. La sindrome metabolica è un concentratore di rischio perché combina obesità addominale, iperglicemia, ipertensione, trigliceridi aumentati e HDL basso. Nei soggetti senza DM2 noto, la presenza di sindrome metabolica aumenta il rischio incidente di DM2 di circa 3-5 volte, con differenze legate alla definizione usata. Questa condizione dunque è un campanello d’allarme per intensificare screening, intervento sul peso e controllo dei fattori di rischio cardiovascolare (RCV). II prediabete “pesa” anche sul RCV. Una meta-analisi di 129 studi, con oltre 10 milioni di individui, ha mostrato che il prediabete si associa, rispetto alla normoglicemia, a un aumento il rischio del 15% di malattia cardiovascolare composita, del 16% di cardiopatia coronarica e del 14% di ictus; nei soggetti con malattia aterosclerotica già presente, il rischio di eventi cardiovascolari compositi risultava aumentato del 37%. Non bisogna dunque attendere la diagnosi di DM2 per affrontare in modo più deciso il RCV nei soggetti con prediabete.

Cosa può fare il MMG per ridurre il rischio di DM2 nel prediabete.

• A – Lo screening è l’azione più importante per diagnosticare precocemente prediabete e DM2 e ridurre il RCV collegato. L’intervento con lo stile di vita nei soggetti a rischio può inoltre contribuire a ridurre l’incidenza delle due condizioni.

Gli Standards of Care ADA 2026 raccomandano lo screening negli adulti asintomatici a partire dai 35 anni e, a qualsiasi età, nei soggetti con sovrappeso/obesità associati a fattori di rischio. L’intervallo di richiamo può variare da tre anni nei soggetti a basso rischio con test normali, a un anno nei soggetti con prediabete o rischio elevato, fino a 6 mesi quando il rischio è molto alto o il profilo glicometabolico è in peggioramento. I test utilizzabili sono glicemia plasmatica a digiuno, HbA1c e OGTT; in assenza di sintomi, la diagnosi richiede conferma con due risultati alterati, sullo stesso campione o in due momenti diversi. Il Diabetes Risk Score può aiutare quando lo studio di Medicina Generale lavora “per liste” o all’interno di campagne di medicina d’iniziativa.

• B – L’intervento sullo stile di vita resta il trattamento con il miglior rapporto tra efficacia, sicurezza e costo. Nel Diabetes Prevention Program, il programma intensivo sullo stile di vita, con obiettivo di perdita ponderale del 7% e almeno 150 minuti a settimana di attività fisica, ha ridotto l’incidenza di DM2 del 58% rispetto al gruppo con sole raccomandazioni standard sullo stile di vita dopo un follow-up medio di 2,8 anni; la metformina ha ridotto l’incidenza del 31%. Lo studio era condotto in soggetti ad alto rischio, con ridotta tolleranza al glucosio e glicemia a digiuno elevata.

La prescrizione dello stile di vita deve concretizzarsi in consigli pratici attuabili dal paziente. La dieta va orientata verso un pattern mediterraneo, con riduzione di bevande zuccherate, alcol in eccesso, snack ad alta densità energetica e carboidrati raffinati, e maggiore presenza di verdura, legumi, cereali integrali, pesce, frutta secca in quantità compatibili con il bilancio calorico e uso preferenziale di olio extravergine d’oliva. Gli Standards of Care ADA 2026 indicano tra gli approcci nutrizionali con evidenza nella prevenzione del diabete il modello mediterraneo e la riduzione del carico glicemico, all’interno di un piano alimentare sostenibile e finalizzato anche al calo ponderale quando indicato. L’attività fisica va prescritta con la stessa fermezza di un farmaco: almeno 150 minuti a settimana di attività aerobica moderata, distribuita su più giorni, più esercizi di resistenza 2-3 volte a settimana quando possibili; nei pazienti molto sedentari l’obiettivo iniziale può essere interrompere lo stare seduti ogni 30-60 minuti e aumentare progressivamente i passi giornalieri. Alcuni farmaci si sono dimostrati efficaci nel ridurre la progressione verso il DM2 in soggetti ad alto rischio, ma il loro ruolo va distinto dalla prescrizione generalizzata nel prediabete. La metformina ha dimostrato efficacia preventiva nel Diabetes Prevention Program, nel quale ha ridotto l’incidenza di DM2 del 31% rispetto al placebo; in Italia, tuttavia, la scheda tecnica ne prevede l’uso per il trattamento del DM2, non per la prevenzione nel prediabete, per cui l’eventuale impiego preventivo è off-label. L’acarbosio ha ridotto la progressione da ridotta tolleranza al glucosio a DM2 nel trial STOP-NIDDM, ma la tollerabilità gastrointestinale ne limita l’impiego; anche in questo caso, nell’uso preventivo del DM2, la prescrizione è off-label. II pioglitazone ha dimostrato una riduzione dell’incidenza di DM2 in soggetti con ridotta tolleranza al glucosio, ma il profilo rischio-beneficio, inclusi aumento di peso, edema, rischio di scompenso cardiaco e fratture, rende l’uso preventivo off-label poco adatto a una strategia ampia di Medicina Generale. Nello studio SELECT, la semaglutide 2,4 mg in soggetti con sovrappeso/obesità, malattia cardiovascolare e senza diabete ha aumentato la regressione a normoglicemia e ridotto la progressione a diabete; alla fine dello studio il DM2 era presente nell’1,5% dei trattati rispetto al 6,9% del placebo, con NNT 18,5. Nello studio SURMOUNT-1, tra i soggetti con obesità e prediabete, la tirzepatide ha ridotto la progressione a DM2 rispetto al placebo: la diagnosi di diabete sulla base dei valori di laboratorio è stata osservata nell’1,3% dei trattati rispetto al 13,3% del gruppo placebo.

Ridurre il RCV nel prediabete.

Nel paziente con prediabete e/o sindrome metabolica il rischio cardiovascolare va trattato senza inerzia. Pressione arteriosa, C-LDL, fumo, albuminuria, eGFR, obesità addominale, sedentarietà, familiarità e storia cardiovascolare devono essere rivalutati insieme, perché il prediabete è spesso il marker di un rischio cardiometabolico più ampio. La presenza di prediabete non modifica automaticamente le soglie prescrittive di ogni trattamento, ma sposta il giudizio clinico verso una maggiore intensità di intervento nei pazienti con rischio globale alto o molto alto. L’obesità deve essere trattata come una patologia cronica: una perdita di peso clinicamente significativa può ridurre adiposità viscerale, insulinoresistenza, trigliceridi, pressione arteriosa, steatosi epatica e carico secretivo sul pancreas. Nello studio SELECT, in pazienti con BMI ≥27, malattia cardiovascolare preesistente e senza diabete, semaglutide 2,4 mg ha ridotto l’endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto non fatale o ictus non fatale rispetto al placebo, con eventi nel 6,5% dei trattati e nell’8,0% del placebo, HR 0,80 (95%, CI 0,72-0,90). Questo dato non va però esteso automaticamente a tutti i pazienti con prediabete: la popolazione dello studio aveva malattia cardiovascolare già nota. La tirzepatide, nello studio SURMOUNT-1, ha prodotto una riduzione media del peso del 22,5% nei soggetti con obesità e, nel sottogruppo con prediabete, la regressione a normoglicemia nel 94,5% dei soggetti, rispetto al 60% del gruppo placebo.

CONCLUSIONI

In conclusione, in un paziente con prediabete il ruolo del MMG è mantenere una visione d’insieme attraverso diagnosi precoce, registrazione dei dati, follow-up, intervento sul peso, attività fisica prescritta, trattamento dei fattori di rischio, verifica dell’aderenza e invio allo specialista quando obesità severa, RCV elevato o fallimento degli interventi iniziali lo rendono utile. Il vantaggio della Medicina Generale è la continuità assistenziale: vedere lo stesso paziente prima della diagnosi di diabete, intercettarlo quando la beta-cellula è ancora recuperabile sul piano funzionale e non perdere anni preziosi in attesa che la glicemia superi 126 mg/dl.