Quesiti clinici e risposte POCUS

INDAGINE POCUS
• Sonda: Convex 3-5 MHz, profondità 12-18 cm
• Posizione paziente: seduto o decubito laterale
• Zone da esplorare: basi polmonari, linea ascellare posteriore, area sottoscapolare
• Segni da cercare: Quad Sign, assenza Curtain Sign, Spine Sign, Jellyfish Sign

RISPOSTA ECOGRAFICA
Versamento presente:
• Spazio anecogeno (nero) tra pleura parietale e viscerale (Quad Sign)
• Assenza del movimento a “tendina” del polmone in inspirazione
• Colonna vertebrale visibile sopra il diaframma (Spine Sign)
• Polmone atelettasico fluttuante se versamento voluminoso (Jellyfish Sign)
• Misurazione: distanza tra pleure >10mm = versamento significativo

Versamento assente:
• Curtain Sign presente: polmone aerato copre strutture addominali
• Sliding pleurico normale
• Solo artefatti da riverbero (linee A) senza spazi liquidi

LIMITI DELLA METODICA
• Versamenti < 50ml possono non essere rilevabili
• Versamenti loculati o settati richiedono scansione multipla
• Aderenze pleuriche estensive possono mascherare piccoli versamenti
• Obesità severa riduce la qualità dell’immagine
• Enfisema subcutaneo limita la penetrazione degli ultrasuoni

CERTEZZE DIAGNOSTICHE:
• Sensibilità >95% per versamenti >100ml
• Specificità >99% se tecnica corretta
• Superiore alla radiografia del torace per piccoli versamenti
• Possibilità di guidance per toracentesi

IMPATTO SULLA GESTIONE CLINICA:
• Immediata indicazione/controindicazione a diuretici
• Decisione per toracentesi diagnostica/evacuativa
• Monitoraggio real-time dell’evoluzione
• Evitare radiografie serie in follow-up

INDAGINE POCUS
• Sonda: Convex 3-5 MHz (panoramica) o Lineare 7-12 MHz (dettaglio)
• Posizione paziente: seduto preferibilmente, supino se necessario
• Zone da esplorare: scansione sistematica 3-6 aree per emitorace
• Segni da cercare: Tissue-Like Sign, Shred Sign, broncogrammi aerei

RISPOSTA ECOGRAFICA
Addensamento presente:
• Area ipoecogena con ecostruttura simile a fegato/milza (Tissue-Like)
• Margini irregolari “frastagliati” verso polmone sano (Shred Sign)
• Broncogrammi aerei dinamici (polmonite) vs statici (atelettasia)
• Vascolarizzazione identificabile con Color Doppler
• Scomparsa delle linee A nell’area consolidata

Addensamento assente:
• Solo linee A regolari con sliding normale
• Assenza di aree tissue-like
• Mantenuta aerazione in tutte le zone esaminate

LIMITI DELLA METODICA
• Limitata ai primi 3-4 cm subpleurici
• Addensamenti retrocostali possono sfuggire
• Difficoltà in pazienti obesi o enfisematosi
• Non distingue sempre eziologia (infettiva vs neoplastica vs altro)
• Adenopatie ilari non visualizzabili

CERTEZZE DIAGNOSTICHE:
• Sensibilità 90% per consolidamenti >2cm subpleurici
• Broncogramma dinamico = alta probabilità polmonite
• Specificità elevata per escludere addensamenti significativi
• Correlazione eccellente con TC torace per lesioni superficiali

IMPATTO SULLA GESTIONE CLINICA:
• Prescrizione mirata di antibioticoterapia
• Evitare antibiotici in assenza di consolidamenti
• Indicazione a approfondimento radiologico (TC)
• Monitoraggio risposta terapeutica a 48-72h
• Decisione su gestione domiciliare vs ospedaliera

INDAGINE POCUS
• Sonda: Convex 3-5 MHz o Lineare 7-12 MHz
• Posizione paziente: seduto (preferibile) o semi-seduto
• Zone da esplorare: scansione bilaterale simmetrica 6-12 aree
• Segni da cercare: linee B multiple, pattern di distribuzione, white lung

RISPOSTA ECOGRAFICA
Edema/interstiziopatia presente:
• Linee B multiple (= o >3 per spazio intercostale)
• Distribuzione: simmetrica (cardiogeno) vs asimmetrica (ARDS, polmonite)
• White lung alle basi nelle forme severe
• Sliding conservato (differenza da consolidamento)
• Progressione cranio-caudale nell’edema cardiogeno
Edema/interstiziopatia assente:
• Solo linee A o linee B isolate (<3 per campo)
• Assenza di white lung
• Pattern aerativo normale bilateralmente

LIMITI DELLA METODICA
• Enfisema severo può mascherare linee B
• Alcune fibrosi avanzate non producono linee B evidenti
• Interpretazione operatore-dipendente per conteggio linee B
• Non distingue sempre causa cardiogena vs non cardiogena
• Falsi positivi in atleti o anziani

CERTEZZE DIAGNOSTICHE:
• 3 o più linee B bilaterali = alta probabilità edema
• White lung = edema severo o ARDS
• Sensibilità 85-95% per edema polmonare acuto
• Specificità 90-95% se correlato clinicamente
• Monitoraggio real-time evoluzione

IMPATTO SULLA GESTIONE CLINICA:
• Inizio immediato terapia diuretica nel cardiogeno
• Modulazione dosaggio diuretici basato sulla presenza delle linee B
• Ventilazione non invasiva nelle forme severe
• Evitare sovraccarico idrico
• Follow-up ogni 6-12h per monitorare risposta

INDAGINE POCUS
• Sonda: lineare 7-12 MHz (preferita) o Convex 3-5 MHz
• Posizione paziente: supino (aria sale anteriormente)
• Zone da esplorare: 2° spazio intercostale anteriore, estensione laterale
• Segni da cercare: assenza sliding, Barcode Sign M-mode, Lung Point

RISPOSTA ECOGRAFICA
Pneumotorace presente:
• Assenza completa di sliding pleurico
• Barcode Sign in M-mode (linee statiche)
• Assenza di linee B (aria impedisce trasmissione)
• Lung Point identificabile (se pneumotorace parziale)
• Possibile enfisema sottocutaneo associato
Pneumotorace assente:
• Sliding pleurico presente (anche minimo)
• Seashore Sign in M-mode
• Linee B visibili (escludono pneumotorace)
• Movement normale del polmone

LIMITI DELLA METODICA
• Pneumotorace posteriore/mediale può sfuggire
• Aderenze pleuriche causano falsi positivi
• Enfisema bolloso può simulare pneumotorace
• Apnea o paralisi diaframmatica aboliscono sliding
• Limitato a valutazione qualitativa (presente/assente)

CERTEZZE DIAGNOSTICHE:
• Sensibilità >95% per pneumotorace anteriore
• Specificità >99% se tecnica corretta
• Superiore a radiografia torace in supino
• Lung Point = conferma definitiva se trovato

IMPATTO SULLA GESTIONE CLINICA:
• Invio urgente in Pronto Soccorso
• Controindicazione a ventilazione a pressione positiva
• Posizionamento immediato cannula/drenaggio se iperteso
• Trasporto in posizione semi-seduta
• Evitare manovre di Valsalva
• Follow-up post-drenaggio per controllo espansione