Osteoporosi maschile: cercarla prima della frattura

Articolo a cura di:
Erik Lagolio
Coordinatore
Comitato Editoriale
di Practice

INTRODUZIONE

Andrea ha 73 anni, è in deprivazione androgenica per un carcinoma prostatico, con diabete tipo 2, obesità sarcopenica, gonartrosi e una ipovitaminosi D mai corretta stabilmente. Riferisce un dolore dorso-lombare comparso piegandosi a raccogliere un oggetto. In questa combinazione il rischio di frattura si sta concretizzando da probabilità a realtà.

Il paziente da intercettare

La terapia di deprivazione androgenica (ADT) riduce la densità minerale ossea del 3-5% l’anno, con perdita massima nei primi dodici mesi. Nella coorte SEER-Medicare, fra gli uomini sopravvissuti almeno cinque anni alla diagnosi, il 19,4% dei trattati con ADT ha riportato una frattura contro il 12,6% dei non trattati (p<0,001), con relazione dose-dipendente rispetto al numero di somministrazioni di analogo del GnRH. In Andrea si sommano altri determinanti: età, diabete tipo 2, perdita di forza muscolare, sedentarietà, ipovitaminosi D pregressa. Il momento per aprire il problema osseo è la lettera specialistica con cui Andrea si presenta in studio che annuncia l’inizio del blocco ormonale.

Cosa chiedere e come

Alla prima visita utile dopo l’avvio dell’ADT servono quattro cose. DXA lombare e femorale: per la Nota 79 la densitometria deve essere eseguita con tecnica DXA su colonna e/o femore, presso strutture pubbliche o convenzionate. Dosaggio della 25(OH)D, appropriato nei candidati a terapia remineralizzante. Esami per escludere le forme secondarie, frequenti nell’uomo: calcemia, fosforemia, creatinina, fosfatasi alcalina, PTH, emocromo, protidogramma, calciuria delle 24 ore, TSH. Altezza misurata e registrata in cartella (dato utilissimo, rapido da ottenere e spesso sottovalutato): le linee guida NOGG considerano indicazione alla ricerca di fratture vertebrali una perdita staturale complessiva ≥4 cm, confrontata con l’altezza giovanile riferita o documentata. In presenza di artrosi lombare o calcificazioni aortiche il T-score lombare risulta falsamente elevato: il riferimento decisionale è quello femorale. Defra non prevede una correzione per la deprivazione androgenica, quindi in un paziente in blocco ormonale l’algoritmo non serve a escludere il trattamento. Il diabete tipo 2 sposta a sua volta la soglia: a parità di rischio di frattura di femore, negli uomini con diabete il T-score è superiore di 0,38 deviazioni standard rispetto ai non diabetici (IC 95% 0,09-0,66). Prescrivete esami e densitometria nella stessa visita, senza attendere il referto DXA per decidere. Nella condizione “blocco ormonale in corso” la Nota 79 non richiede una soglia densitometrica, mentre sono gli esami (e i fattori di rischio) a condizionare l’avvio: correzione della vitamina D, calcemia, funzione renale, esclusione delle forme secondarie. La densitometria, prenotata subito perché i tempi di attesa sono lunghi, resta il riferimento per il monitoraggio anche se eseguita a terapia già iniziata.

Il sospetto di frattura vertebrale

La maggior parte delle fratture vertebrali non arriva all’attenzione clinica. Richiedete una radiografia del rachide dorso-lombare in proiezione laterale, o una morfometria, in presenza di: dolore dorso-lombare acuto dopo uno sforzo banale; perdita di altezza superiore a 4 cm rispetto all’età giovanile o a 2 cm rispetto alla misurazione precedente (e qui torna l’utilità del dato registrato in cartella); cifosi dorsale di nuova comparsa. Chiedete esplicitamente la refertazione secondo Genant, riduzione di almeno una delle altezze vertebrali di almeno il 20%: è il criterio con cui la Nota 79 riconosce la frattura vertebrale. Un generico “aspetto cuneiforme” non consente decisioni prescrittive.

Come assumere i bisfosfonati orali per l’osso

• Modalità e orario di assunzione: la compressa va assunta al mattino appena svegli, rigorosamente a stomaco vuoto, prima di fare colazione o di prendere qualsiasi altro farmaco.
• Liquidi da utilizzare: la compressa deve essere deglutita intera con un bicchiere pieno di acqua del rubinetto o naturale. È fondamentale evitare latte, caffè, tè, succhi di frutta e acque minerali ricche di calcio, in quanto riducono l’assorbimento del farmaco.
• Postura dopo l’assunzione: dopo aver ingerito la compressa, occorre rimanere seduti o in piedi per almeno 30 minuti (fino al momento della colazione) evitando assolutamente di sdraiarsi.
• Integrazione di calcio e vitamina D: Eventuali integratori di calcio e vitamina D devono essere assunti in un altro momento della giornata, come ad esempio a pranzo.
• Cosa fare in caso di dimenticanza: se si dimentica di prendere la compressa, la si può assumere il mattino successivo seguendo le medesime modalità, per poi riprendere il consueto schema nei giorni stabiliti. Non bisogna mai assumere due compresse nello stesso giorno.
• Segnali di allarme e quando contattare il medico: è necessario sospendere il trattamento e consultare immediatamente il medico in caso di bruciore o dolore dietro lo sterno o di difficoltà nella deglutizione. Vanno inoltre segnalati al medico eventuali dolori persistenti alla coscia, all’anca o all’inguine, così come una ferita gengivale che non guarisce.
• Interventi odontoiatrici: prima di sottoporsi a estrazioni dentarie o impianti, è obbligatorio comunicare al dentista che si sta assumendo questo farmaco.
• Durata del trattamento: la terapia non deve mai essere sospesa di propria iniziativa; la sua durata complessiva viene stabilità esclusivamente dal medico durante i controlli programmati.

Cosa potete prescrivere

La Nota 79 pone un’unica soglia anagrafica, 50 anni, e colloca il trattamento in corso di blocco ormonale adiuvante fra le condizioni che di per sé definiscono il rischio elevato di frattura, senza richiedere alcun T-score. Un uomo di 58 anni in ADT, senza altri fattori di rischio e senza densitometria, rientra quindi nei criteri di rimborsabilità. La decisione però resta sempre clinica. La stessa Nota ricorda che il trattamento va riservato ai pazienti con rischio abbastanza elevato da rendere accettabile il numero di soggetti da trattare per evitare una frattura, e che in prevenzione primaria la soglia di intervento va definita valutando accuratamente l’insieme dei fattori. Nel giudizio pesano due elementi: la durata prevista del blocco ormonale, dato che il rischio cresce con il numero di somministrazioni, e i fattori di rischio associati. Lo studio con endpoint fratturativo ha arruolato, sotto i 70 anni, uomini con T-score inferiore a -1,0 o con pregressa frattura da fragilità. In un paziente più giovane, con blocco ormonale breve e nessun fattore aggiuntivo, attendere la densitometria è una scelta ragionevole. In Andrea i fattori di rischio sono molti e la deprivazione androgenica è di lunga durata: la decisione non richiede il referto densitometrico. In pratica, nella riga del blocco ormonale la Nota AIFA colloca in prima scelta quattro farmaci, senza gerarchia interna: alendronato 70 mg alla settimana, risedronato 35 mg alla settimana, zoledronato e denosumab. Alendronato, risedronato e denosumab li prescrivete direttamente come MMG, senza piano terapeutico: dal settembre 2025 il denosumab è passato a ricetta ripetibile e la Nota ne prevede la prescrizione anche da parte del MMG. Lo zoledronato resta prescrivibile e somministrabile solo in strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate. Le prove dirette in questa popolazione, tutte con endpoint densitometrico, riguardano tre molecole. Alendronato: in 112 uomini in ADT, 70 mg alla settimana per un anno hanno aumentato del 3,7% la densità minerale della colonna (p<0,001), prevenendo la perdita registrata con placebo. Nella stessa coorte il secondo anno di terapia ha aggiunto beneficio, la sospensione ha prodotto perdita ossea e aumento del turnover, l’avvio ritardato si è rivelato svantaggioso. Risedronato: valutato in uno studio randomizzato controllato con placebo in uomini in ADT associata a radioterapia. Zoledronato: una singola somministrazione annuale di 4 mg ha portato la densità della colonna a +4,0%, contro il -3,1% del placebo a dodici mesi. Per il denosumab lo studio nella stessa popolazione ha misurato le fratture: in 1.468 uomini in ADT non metastatici, 60 mg ogni 6 mesi hanno ridotto le nuove fratture vertebrali a 36 mesi dal 3,9% all’1,5% (rischio relativo 0,38; IC 95% 0,19-0,78). Come ricorda la Nota 79, nel maschio l’efficacia antifratturativa dei farmaci resta in parte surrogata dai dati sulla massa ossea.

Prima della prima compressa

Vitamina D. La carenza può vanificare in gran parte l’effetto dei farmaci per l’osteoporosi, e la terapia remineralizzante va iniziata dopo la correzione. 30 ng/mL è il livello indicato dai documenti di consenso nei soggetti con osteoporosi ed è la soglia con cui la Nota 96 rende rimborsabile il colecalciferolo nei pazienti con osteoporosi o osteopatia accertata candidati alla terapia remineralizzante. Negli altri casi la correzione resta comunque indicata prima di iniziare il farmaco, con verifica delle condizioni di rimborsabilità. La somministrazione giornaliera è quella con cui l’efficacia è stata documentata, e la Nota indica come più sicure dosi di 800-1.000 UI al giorno; gli schemi settimanali o mensili equivalenti, adottati per l’aderenza, sono sostenuti da studi di farmacocinetica. Se in avvio ricorrete a una dose di carico, la Nota 96 raccomanda di non superare le 100.000 UI: oltre quella soglia sono stati osservati un aumento degli indici di riassorbimento osseo e un aumento paradosso di cadute e fratture. Calcio. Le meta-analisi mostrano una riduzione del rischio di frattura con colecalciferolo a dosi superiori a 800 UI al giorno, soprattutto in presenza di un apporto di calcio superiore a 1,2 g al giorno. Quantificate l’introito alimentare e integrate la differenza (articolo su Practice n.3 del 2024 e n.1 del 2025); le associazioni precostituite di colecalciferolo e sali di calcio rientrano anch’esse in Nota 96. Denti. Programmate la valutazione odontoiatrica, perché gli interventi cruenti vanno anticipati rispetto all’avvio della terapia. Nei pazienti trattati a dosi da osteoporosi l’osteonecrosi delle ossa mascellari resta un evento molto raro; per i criteri di gestione del rischio si rimanda all’articolo dedicato pubblicato su Practice (F. Bertoldo, “I farmaci antiriassorbitivi nell’osteoporosi: focus sull’osteonecrosi della mandibola” – Practice n.2/2024 – pag 28). Assunzione. Spiegate le regole e consegnatele per iscritto: compressa al mattino a digiuno, con un bicchiere pieno di acqua naturale, restando seduti o in piedi e senza assumere cibo, altre bevande, calcio o altri farmaci per almeno 30 minuti. L’inosservanza riduce l’assorbimento e favorisce i disturbi esofagei. Denosumab. Con questa opzione è obbligatorio seguire due regole. La prima: non si sospende senza sostituzione, perché l’interruzione comporta un rimbalzo del turnover osseo e un aumento del rischio di fratture vertebrali multiple, e alla sospensione va programmato un bisfosfonato. La seconda: la Nota raccomanda il controllo della calcemia prima di ogni somministrazione, e ricorda che puntualità e aderenza sono determinanti, perché l’effetto antiriassorbitivo è rapidamente reversibile. La prescrizione autonoma impone autonomia anche nella sorveglianza: va fissata la data della dose successiva quando si prescrive e somministra quella in corso.

Muscolo e cadute

Il farmaco agisce sulla resistenza dell’osso; il rischio di caduta, però, non si ferma all’osso e coinvolge necessariamente una valutazione della forza muscolare. I programmi che combinano esercizio contro resistenza ed equilibrio riducono il tasso di cadute del 23% (rate ratio 0,77; IC 95% 0,71-0,83). Due o tre sessioni settimanali con carichi progressivi restano compatibili con la gonartrosi, adattando l’intensità. Rivedete i farmaci che aumentano il rischio di caduta: benzodiazepine e ipnotici, antipsicotici, antipertensivi con ipotensione ortostatica, ipoglicemizzanti a rischio di ipoglicemia, senza trascurare la valutazione di vista, calzature e ambiente domestico.

Follow-up e invio

Programmate la DXA di controllo a 18-24 mesi, possibilmente nella stessa sede del primo esame: intervalli più brevi danno variazioni inferiori all’errore di misura. A ogni rinnovo verificate assunzione corretta, aderenza e supplementazione. Finché prosegue la deprivazione androgenica lo stimolo alla perdita ossea resta attivo. L’invio allo specialista è appropriato in presenza di fratture vertebrali multiple o di nuova frattura in corso di terapia, ipercalcemia o ipocalcemia non spiegate, eGFR inferiore a 30 ml/min sospetta forma secondaria, indicazione a zoledronato o teriparatide.

Cosa fare in pratica

1. All’avvio dell’ADT: DXA lombare e femorale, 25(OH)D, calcemia, funzione renale, altezza.
2. Portate la 25(OH)D sopra 30 ng/mL e l’apporto di calcio a target prima di iniziare il farmaco antifratturativo.
3. Avviate il trattamento antifratturativo in Nota 79 come prevenzione primaria senza attendere il referto densitometrico, pesando durata prevista del blocco ormonale e fattori di rischio associati.
4. Dedicate due minuti alle regole di assunzione e consegnatele scritte.
5. Davanti a dolore da sforzo minimo, perdita di altezza o cifosi di nuova comparsa: radiografia con refertazione secondo Genant.
6. Prescrivete esercizio contro resistenza ed equilibrio e rivedete i farmaci che favoriscono le cadute.
7. DXA di controllo a 18-24 mesi, sullo stesso apparecchio.Per Andrea la prevenzione delle fratture fa parte del percorso oncologico e va programmata con la stessa continuità dei controlli del PSA.