Monitoraggio del paziente con DM2 e screening delle complicanze: il MMG in prima linea

Articolo a cura di:
Gerardo Medea
Responsabile Nazionale
Ricerca SIMG

INTRODUZIONE

Andrea oggi ha 67 anni. Il diabete tipo 2 (DM2) è stato diagnosticato poco più di un anno fa, ma il compenso è insufficiente, la terapia è assunta in modo discontinuo e il quadro clinico non può più essere letto solo attraverso l’HbA1c. Nella sua storia c’erano già molti segnali: obesità addominale, familiarità cardiovascolare, sedentarietà, dislipidemia, steatosi epatica (MASLD: Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease), ipovitaminosi D, psoriasi poi riconosciuta come spondiloartrite psoriasica, controlli irregolari, aderenza intermittente. Il passaggio dal rischio metabolico al diabete conclamato non è stato un evento improvviso, ma una traiettoria. Il problema, ora, è capire quanta riserva Andrea ha già perso e quanta è ancora recuperabile.

La spondiloartrite psoriasica non è un dato anamnestico secondario: le malattie infiammatorie croniche immunomediate sono considerate modificatori del rischio cardiovascolare e in Andrea hanno due implicazioni sul follow-up del DM2: l’uso ripetuto di FANS, che pesa sulla funzione renale, e l’eventuale terapia sistemica di fondo, che va conosciuta e registrata perché condiziona compenso glicemico e rischio infettivo. In questa situazione il compito del Medico di Medicina Generale (MMG) è tenere insieme più livelli: controllo glicemico, rischio cardionefrometabolico, rischio ipoglicemico, aderenza, stile di vita, screening delle complicanze, rischio di fragilità e sarcopenia. L’errore da evitare è aspettare che compaia la complicanza per cambiare passo. Le domande da porsi ad ogni visita di controllo sono: cosa è peggiorato? cosa è stato perso di vista? quale trattamento è diventato troppo complesso? quale target è realistico? quali esami mancano? Il messaggio pratico è semplice: identificare precocemente ogni possibile complicanza o danno, trattarli precocemente senza inerzia per evitare ulteriori peggioramenti, ma con attenzione alla semplificazione terapeutica, al carico farmacologico e alla sostenibilità del piano di cura, soprattutto nel paziente anziano o fragile.

Follow-up e screening delle complicanze

Il follow-up del DM2 è un sistema di sorveglianza attuato con regolarità e metodo. Dopo la diagnosi vanno programmati HbA1c, profilo lipidico, transaminasi, uricemia, creatinina con eGFR, albuminuria/creatinuria (su urine spot del mattino), esame urine, ECG, fondo oculare/retinografia, valutazione del piede e FIB-4 come screening del rischio epatico-metabolico; le frequenze operative sono le seguenti: HbA1c ogni 6 mesi, ogni 3 mesi se non a target; funzione renale e albuminuria almeno annuali; profilo lipidico annuale e dopo 4-12 settimane se si modifica la terapia ipolipemizzante; fundus oculi o retinografia alla diagnosi e poi ogni 2 anni se negativo, ogni anno o in base alle decisioni dell’oculista se già presente danno retinico; esame del piede almeno annualmente, più spesso se a rischio (es.: presenza di ipoestesie, arteriopatia periferica, ecc). In particolare gli ADA Standards of care 2026 (American Diabetes Association) richiamano anche la necessità di cercare cause alternative di neuropatia, come deficit di vitamina B12 nei pazienti in terapia cronica con metformina.

La persona con diabete va poi sempre stratificata per il rischio cardionefrometabolico

Le linee guida ESC 2023 raccomandano l’utilizzo del SCORE2-Diabetes nelle persone con DM2 di età compresa fra 40 e 69 anni senza malattia cardiovascolare aterosclerotica accertata e senza danno d’organo severo. Andrea, a 67 anni, rientra ancora in questa finestra; oltre i 69 anni lo strumento non è validato e la stratificazione è clinica. Il danno d’organo severo è definito da eGFR <45 ml/min/1,73 m² indipendentemente dall’albuminuria, oppure eGFR 45-59 ml/min/1,73 m² con albuminuria di classe A2, presenza di macroalbuminuria o di tre complicanze microvascolari (es.: neuropatia, retinopatia, microalbuminuria). Chi ha già malattia aterosclerotica accertata o danno d’organo severo è per definizione a rischio molto alto e il punteggio non va calcolato. Le linee guida KDIGO 2024 stratificano il rischio di CKD combinando eGFR e albuminuria; il follow-up aumenta con il peggioramento dalla classe G1 alla G5 per il filtrato glomerulare e da A1 ad A3 per l’albuminuria; la terapia deve essere orientata alla protezione renale e cardiovascolare, non solo alla glicemia anche prima della comparsa del danno d’organo.

Fragilità e sarcopenia: cercarle prima che diventino evidenti

Il DM2 aumenta il rischio di fragilità, sarcopenia, cadute e perdita di autonomia, soprattutto quando coesistono obesità, neuropatia, CKD, dolore cronico, sedentarietà, ipovitaminosi D o politerapia. Nel caso di Andrea il tema è capire se sta perdendo riserve: muscolare, metabolica, ossea, immunitaria e sociale. I semplici test eseguibili nello studio del MMG per la diagnosi di sarcopenia sono: il test SARC-F, Chair Stand Test, Timed Up and Go, handgrip, circonferenza del polpaccio, che richiedono pochi strumenti: sedia, cronometro (anche quello dello smartphone), dinamometro, metro a nastro. Andrea non va valutato solo per quanto pesa o quanto è alta l’HbA1c, ma anche per quanto cammina, quanta forza conserva, se cade, se evita le scale, se ha ridotto le attività quotidiane.

Fattori terapeutici di attenzione

Il follow-up serve a decidere. Se Andrea non è a target, ha terapia discontinua e primi segnali di danno d’organo, il MMG deve chiedersi se il piano terapeutico è efficace, sicuro e sostenibile. L’HbA1c va personalizzata in base a età, durata del diabete, comorbilità, rischio ipoglicemico, fragilità e preferenze del paziente. Le linee guida AMD-SID 2026 legano l’obiettivo al rischio ipoglicemico della terapia più che all’età: raccomandano un target tra 6.6% (49 mmol/mol) e 7.5% (58 mmol/mol) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci associati ad ipoglicemia e un target di HbA1c inferiore a 7% (53 mmol/mol) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci non associati ad ipoglicemia, suggerendo un target inferiore o uguale a 6.5% (48 mmol/mol) nei pazienti non fragili. Andrea ha 67 anni e comorbilità significative, senza segni di fragilità: se modificando la sua terapia non verranno aggiunti farmaci con rischio ipoglicemico il target della emoglobina glicata può essere fissato < 7% (53 mmol/mol) e, se tollerato, anche < 6,6% (49 mmol/mol). Oggi, anche attraverso la Nota 100 AIFA, sono disponibili per il DM2 SGLT2i, GLP-1ra, DPP4i, doppi agonisti GIP/GLP-1 e loro associazioni. Dal 19 luglio 2025 la Nota 100 è più semplice da applicare: la scheda di prescrizione non è più richiesta per SGLT2i e DPP4i, in monoterapia e in associazione, mentre resta obbligatoria per GLP-1RA e doppi agonisti GIP/GLP-1; tutti i farmaci in Nota 100 sono prescrivibili direttamente dal MMG.

Il messaggio chiave è cambiato:

• la metformina resta il farmaco di base se tollerata e non controindicata per ridotta funzionalità renale
• in presenza di malattia cardiovascolare aterosclerotica, scompenso cardiaco o malattia renale cronica SGLT2i e GLP-1RA vanno impiegati per la protezione d’organo
• interruzione e/o sostituzione di sulfoniluree/glinidi
• insulina quando le altre opzioni non bastano (DPP4i, SGLT2i, GLP1ra e doppi agonisti GIP/GLP1)

SGLT2i e GLP-1RA non sono semplici ipoglicemizzanti. Gli SGLT2i sono centrali per protezione renale e scompenso cardiaco; i GLP-1 RA hanno un ruolo nei pazienti con rischio aterosclerotico, obesità e necessità di controllo ponderale/glicemico. I doppi agonisti GIP/GLP-1 offrono una forte efficacia su peso e compenso metabolico. I DPP4i trovano spazio soprattutto nel paziente fragile, per il basso rischio di ipoglicemia, l’effetto neutro sul peso e le poche interazioni con altri farmaci. Se fosse presente obesità, trattarla significa migliorare HbA1c, pressione, trigliceridi, steatosi, mobilità, dolore articolare e carico secretivo sul pancreas. Il target di C-LDL dipende dal rischio. In pratica: C-LDL <55 mg/dl nel rischio molto alto, <70 mg/dl nel rischio alto, <100 mg/dl nel rischio moderato, ricordando la riduzione almeno del 50% dal basale nei pazienti ad alto/molto alto rischio secondo ESC/EAS 2019. La pressione va trattata con obiettivi personalizzati, controllando ortostatismo e tollerabilità, soprattutto se Andrea avesee accertata una neuropatia autonomica, CKD o rischio di caduta.

CONCLUSIONI

Andrea mostra che la vecchiaia clinica non comincia con la fragilità conclamata, ma con la perdita progressiva di riserva. Il MMG può riconoscerla quando è ancora modificabile: nel valore di albuminuria che compare prima della creatinina alterata, nel piede insensibile anche se non c’è dolore, nella retinopatia ancora asintomatica, nella camminata più lenta, nella terapia saltata perché troppo complicata. Le armi terapeutiche oggi ci sono e le possibilità di diagnosi precoce esistono, ma funzionano se entrano in una buona organizzazione di studio: richiami periodici, revisione periodica della terapia, obiettivi personalizzati e collaborazione con diabetologo, nefrologo, cardiologo, oculista, podologo e fisioterapista quando serve. Il follow-up del DM2 è un carico clinico importante ma è il modo concreto con cui il MMG può conservare per lungo tempo funzione, autonomia e qualità di vita.