Articolo a cura di:
Giuseppe Ventriglia
Coordinatore Metodologie
didattiche SIMG
CASO CLINICO
Step 1
PAZ. Buonasera dottore, le ho portato i risultati degli esami di cui mi ha mandato la richiesta un po’ di giorni fa quando mi sono deciso a chiamarla… che mia sorella sono mesi che mi fa una testa così…
In cartella
▶ 68 anni, altezza 1,75, peso kg 95 (BMI 31).
▶ Circonferenza addominale cm 114.
▶ Single. Ex impiegato. Sedentario.
▶ DM tipo 2 (diagnosi 3 anni prima) ben controllato
con metformina e simvastatina 20 mg.
▶ Non segni di complicanze.
▶ Pressione arteriosa 132/86, fc 72/min. ritmica.
MMG Buonasera Mario… si accomodi… in effetti è tantissimo che non la vedo… Dunque… vediamo i suoi controlli… i precedenti sono di un anno fa circa… Urine… Emocromo… Glicemia… Creatinina… Sodio e Potassio… Emoglobina glicata… Colesterolo e Trigliceridi… TSH… CPK… ECG ed Ecocardio… Fondo dell’occhio…
Va tutto bene, esami in ordine, Mario! Sono proprio contento… ma la vedo un po’ preoccupato…
PAZ. Ebbene sì… ho notato che mi stanco facilmente… anzi no… non è che mi sento stanco, è che mi sento le gambe stanche, come se non mi reggessero… faccio un pò fatica perfino ad alzarmi dalla sedia…
Le scale?? Le faccio di rado perché faccio fatica… No. No… non mi manca il fiato… No, non mi vengono dolori ai polpacci… e neppure alle ginocchia… No, non sento formicolii o cose strane… No, non vedo le caviglie gonfie alla sera… No, dormo bene di notte… Boh… non so proprio…
DOMANDE
Prova a fermare un attimo la lettura di questo caso e rifletti:
• Il MMG ha fatto una serie di domande molto centrate sul disturbo del paziente ma le risposte non sono per niente significative… tranne una!
• Ti viene in mente un’ipotesi diagnostica che spieghi questa particolare e un pò “strana” sintomatologia?
• Ti viene in mente qualche manovra che potrebbe aiutare a chiarire la situazione?
Step 2
MMG Caro Mario, sembra proprio che, a parte le “gambe molli”, diciamo così, lei non abbia proprio nessun altro disturbo… Ora le provo la pressione da seduto e in piedi… Uhm… tutto bene 128/88 da seduto e 126/84 in piedi… bene…
E anche il cuore lo sento bene… Vediamo il peso. Salga sulla bilancia… la aiuto io… 96 kg.
PAZ. Strano… eppure le assicuro che nell’ultimo anno mi sono proprio tenuto controllato nel mangiare…
MMG Poi ne parliamo. Ma ora le chiedo una cosa: provi ad alzarsi dalla sedia senza appoggiarsi alla scrivania come ha fatto prima…
incroci le braccia davanti al petto e provi ad alzarsi e poi sedersi… più veloce che può, per cinque volte… Ecco… bravo… così…
Vedo che in effetti fa proprio fatica… vabbè… lo ha fatto solo tre volte… stia pure seduto.
Ora scrivo in cartella poi le spiego tutto bene.
DOMANDE
Prova a fermare un attimo la lettura di questo caso e rifletti:
• Mario ha parametri stabili… ma fa fatica ad alzarsi dalla sedia. Ti viene in mente una condizione clinica compatibile con uno stato di obesità associato ad una difficoltà ad alzarsi da solo dalla sedia?
• C’è qualcosa che potresti fare per arrivare ad una ipotesi diagnostica altamente probabile?
Step 3
MMG Abbia pazienza, Mario, ma credo di aver capito perché un omone bello robusto come lei, tutto sommato in buone condizioni e con gli esami “tutti a posto” fa tanta fatica a camminare, fare le scale e perfino alzarsi dalla sedia senza appoggiarsi.
Ora le faccio fare un po’ di esercizi per capire meglio…. Tranquillo, non sono difficili.
Si alzi e stia bello dritto con i piedi uniti…. bene… ora provi a rimanere in equilibrio con i piedi uno davanti all’altro… vedo che non ce la fa…. fa niente… si metta comodo e provi a camminare velocemente fino al fondo della stanza… saranno 4 metri, più o meno… ok… ci ha messo 5 secondi.
Noi chiamiamo questa prova Short Physical Performance Battery e lei ha raggiungo un punteggio di 4. Tutto chiaro, Mario. Ho capito qual è il suo problema!
DOMANDE
Prova a fermare un attimo la lettura di questo caso e rifletti:
• Avete capito anche voi la causa di questo “strano” problema che affligge i muscoli di Mario?
MMG Lei ha un problema di massa muscolare!
PAZ. Ma come? Non mi pare di essere così deperito [sorride]…
MMG Infatti! Lei ha un chiaro quadro di sarcopenia che vuol dire “mancanza di muscoli”. Certo che non è deperito… anzi… ma ha più grasso che muscoli e questo non solo giustifica le “gambe molli” ma anche il fatto che fa tanta fatica anche a perdere peso. Ascolti, ora le spiego tutto bene e le dico anche cosa fare per venire a capo di questa faccenda…
E ora?
Se vuoi, leggi l’articolo che segue. Rifletteremo insieme sui vari step in cui si è svolta questa vicenda clinica, sui segnali (segni e sintomi) che si sono presentati all’attenzione del medico di Gianni e troverai qualche cenno sintetico sulla sarcopenia e in particolare su questo fenotipo di obesità sarcopenica, assolutamente misconosciuta, abbastanza frequente tra i nostri assistiti obesi, ma degna di essere considerata per i rischi ad essa correlati.
Quali? Lo scoprirete leggendo le pagine che seguono.
