L’inverno di Andrea: bronchiti ricorrenti, immunosenescenza e allenamento immunitario dopo i 75 anni

Articolo a cura di:
Pietro Tasegian
Segretario Regionale
SIMG Umbria
Macroarea SIMG
della Promozione
di Salute e Prevenzione,
Medico di Medicina Generale,
Città di Castello (PG)

INTRODUZIONE

Andrea ha 77 anni. Diabete tipo 2 da dieci anni, ipertensione, episodi bronchitici divenuti ricorrenti, in un quadro respiratorio non ancora caratterizzato. Non è ancora un paziente completamente fragile: cammina, fa la spesa, gestisce la casa. Ma non è più soltanto un paziente a rischio. Negli ultimi due inverni qualcosa è cambiato: gli episodi bronchitici si sono fatti più frequenti, il recupero più lento, e dopo l’ultimo, a febbraio, ci ha messo più di un mese a tornare a fare le scale senza fermarsi. Il calendario vaccinale è incompleto: antinfluenzale sì, quasi tutti gli anni; pneumococco mai; zoster mai; RSV nemmeno nominato. L’aderenza, come spesso accade, è buona per alcuni farmaci e approssimativa per altri.

Interrogando la cartella, però, notiamo anche altro: Andrea ha una gonartrosi sintomatica che da otto anni decide quanto cammina; ha perso massa e forza muscolare pur restando in sovrappeso; a 71 anni gli è stato diagnosticato un carcinoma prostatico ed è in terapia di deprivazione androgenica; da prima dei 65 anni convive con una psoriasi diventata poi spondiloartrite psoriasica. Non ci sono, pertanto, pregresse importanti infezioni respiratorie, ma tutti questi vari elementi della storia clinica contribuiscono significativamente al modo in cui Andrea affronta l’inverno. Andrea occupa quello spazio clinico che la Medicina Generale conosce bene e che le linee guida descrivono male. La domanda che questo numero di Practice propone in tutti i suoi articoli ha qui una declinazione precisa: quanto margine resta sul versante immunitario, e in quale finestra dell’anno si può usarlo? La risposta, alla luce della letteratura recente, è che il margine esiste ed è più ampio di quanto la percezione comune suggerisca, ma è un margine che si costruisce fuori stagione, prima che l’inverno arrivi.

Immunosenescenza: perché gli inverni diventano più difficili

L’immunosenescenza non è un’etichetta anagrafica. È un rimodellamento documentato dell’immunità innata e adattativa: involuzione timica, riduzione dei linfociti T e B naive, accumulo di cellule della memoria altamente differenziate, repertorio anticorpale meno diversificato. Sul versante innato, i monociti dei soggetti oltre i 65 anni mostrano una funzione TLR1/2 compromessa con ridotta produzione di IL-6 e TNF-α, e la capacità fagocitaria complessiva diminuisce. A questo si somma l’inflammaging, lo stato infiammatorio cronico di basso grado caratterizzato da livelli elevati di IL-6 e proteina C reattiva, che è a sua volta implicato in fragilità, riduzione della funzione fisica e declino cognitivo. Il polmone invecchia in parallelo: elasticità ridotta, superficie alveolare minore, gabbia toracica più rigida. Il risultato clinico è quello che Andrea descrive senza saperlo nominare, non tanto “più infezioni”, quanto infezioni da cui si torna indietro più lentamente. La letteratura è concorde nell’osservare che nell’anziano le infezioni sono più frequenti e più gravi e che il tempo di recupero si allunga. Questo spiega perché il conteggio degli episodi non sia un indicatore sufficiente. Due bronchiti l’anno in un settantaseienne obeso sarcopenico che perde massa muscolare a ogni allettamento non equivalgono a due bronchiti in un sessantenne fit. La misura che conta è la resilienza: la capacità di tornare al livello funzionale precedente. C’è, però, un passaggio delicato e rischioso. Andrea non ha mai fumato, non ha avuto polmoniti documentate né ricoveri: chiamare BPCO le sue bronchiti ricorrenti è una scorciatoia che va evitata finché non c’è una spirometria. Prima di quell’etichetta il medico di famiglia ha alcune alternative da tenere aperte, tutte compatibili con questa storia: bronchiectasie, reflusso gastroesofageo con microaspirazioni, disfagia dell’anziano, insufficienza cardiaca. Un passaggio importante, perché la distinzione cambia la prevenzione, la terapia dell’episodio acuto e il significato stesso dei dati che seguono, derivanti in larga parte da popolazioni con BPCO documentata.

Il diabete come amplificatore

Il diabete di Andrea non è una comorbilità che si somma: è un moltiplicatore. Le persone con diabete affrontano un rischio di infezione da 1,5 a 4 volte superiore, con un aumento di 2-4 volte del rischio di ospedalizzazione correlata a infezione e fino a 1,5 volte per le infezioni gestite in ambito ambulatoriale. Sul versante respiratorio, il rischio di polmonite comunitaria è 1,3-2,6 volte maggiore, la mortalità per polmonite ha un rischio relativo di 1,65 e il ricorso a cure per influenza aumenta di 3,7 volte. L’iperglicemia cronica compromette la chemiotassi neutrofila, il burst ossidativo e l’attivazione del complemento; vasculopatia e neuropatia aggiungono vulnerabilità meccanica. Ma il dato più utile in ambulatorio è un altro ed è quello che rende l’intervento di counselling su Andrea diverso da una generica raccomandazione: il compenso glicemico infatti sposta il rischio in modo misurabile. Con HbA1c tra 6 e 7% il tasso di ospedalizzazione per infezione è del 41% superiore al non diabetico (IRR 1,41); con HbA1c ≥11% sale a quasi cinque volte (IRR 4,70). Tra i due estremi c’è un fattore 3,3 che dipende, almeno in parte, da decisioni condivisibili in ambulatorio. Nel paziente diabetico con vulnerabilità respiratoria, dunque, il controllo metabolico va presentato anche come strategia di prevenzione infettiva: un argomento che si aggiunge ai target discussi nel primo articolo di questo fascicolo di Practice, senza sostituirli. È un argomento che molti pazienti trovano più concreto della prevenzione cardiovascolare a dieci anni, perché più verificabile nella vita di tutti i giorni e concretizzabile nel breve termine.

Vaccinazioni incomplete: il primo gap da colmare

Delle quattro leve disponibili, la vaccinazione è quella con le prove più solide ed è, nel caso di Andrea, quella più trascurata. Il paradosso dell’immunosenescenza è noto: è proprio chi più necessita di protezione a rispondere meno bene ai vaccini tradizionali. La risposta ovviamente non è rinunciare, ma scegliere meglio. Per gli over 65 sono da preferire le formulazioni antinfluenzali ad alto dosaggio, adiuvate o ricombinanti rispetto ai vaccini inattivati standard; una metanalisi del 2024 di studi randomizzati ha confermato la superiorità dei vaccini ad alto dosaggio contro l’influenza confermata in laboratorio e gli esiti gravi. Gli adiuvanti di nuova generazione (AS01, AS03, MF59, Matrix-M) sono stati sviluppati proprio per compensare il calo di immunogenicità legato all’età. Il calendario dell’adulto anziano con patologia respiratoria comprende oggi influenza, pneumococco, Herpes Zoster ricombinante, COVID-19, RSV e il richiamo dTpa. Nella BPCO la vaccinazione è riconosciuta come strategia centrale di riduzione del rischio, e resta significativamente sottoutilizzata. Va inoltre considerato che il beneficio dei vaccini nell’anziano eccede la prevenzione del singolo patogeno: si documentano riduzioni di eventi respiratori, ospedalizzazioni, mortalità e alcuni esiti cardiovascolari. La spondiloartrite psoriasica di Andrea cambia però la scala delle priorità. Se fosse infatti in trattamento con un farmaco biologico, anti-TNF o anti-IL-17, il calendario non si costruirebbe più solo sull’età e sullo stato polmonare: i vaccini vivi attenuati sarebbero controindicati, il vaccino ricombinante anti-Herpes Zoster diventerebbe prioritario proprio perché non è vivo; la vaccinazione antipneumococcica andrebbe completata senza rinvii e il momento migliore per vaccinare sarebbe la fase di malattia stabile, preferibilmente prima dell’avvio del “biologico”, senza sospendere la terapia se non su indicazione dello specialista. È questa l’informazione che il medico di famiglia possiede e che nessun altro sanitario nel percorso di Andrea è nella posizione di intercettare. Su come proporre i vaccini, uno studio qualitativo condotto su persone di 65 anni e più offre un’indicazione controintuitiva ma preziosa. Gli intervistati citavano attività fisica e alimentazione equilibrata come strumenti per invecchiare bene, ma non menzionavano la vaccinazione tra le strategie di prevenzione; soprattutto, ignoravano che le conseguenze fisiche e cognitive di una malattia infettiva possono tradursi in perdita di autonomia. Il desiderio di indipendenza era invece un motore potente. La leva comunicativa efficace con Andrea, quindi, non è il rischio di contrarre l’influenza: è il rischio di non tornare più a fare le scale come prima.

Nutrizione e attività fisica: ciò che il paziente controlla

Sulla nutrizione, la posizione più difendibile è anche la più sobria: correggere le carenze, non supplementare indiscriminatamente. La malnutrizione calorico-proteica e i deficit micronutrizionali compromettono la competenza immunitaria, ma i trial di supplementazione con singoli nutrienti danno risultati inconsistenti sugli endpoint respiratori. In Andrea, che in Life Practice 1 aveva già una ipovitaminosi D documentata e mai stabilmente corretta, la verifica mirata di vitamina D, zinco e apporto proteico viene prima di qualsiasi integrazione di routine; il dettaglio nutrizionale e la prescrizione proteica sono trattati nell’articolo sull’obesità sarcopenica di questo stesso fascicolo. Sull’attività fisica le prove sono moderate ma convergenti: l’attività regolare e moderata si associa a minor rischio di infezione respiratoria e a migliore sorveglianza immunitaria, mentre lo sforzo intenso e prolungato può transitoriamente ridurre la funzione immunitaria misurata. Per Andrea, però, la traduzione non è quella standard: la gonartrosi e la forza residua impongono di partire da ciò che il ginocchio tollera. Attività aerobica a basso impatto, esercizio contro resistenza secondo tolleranza, interruzione della sedentarietà a intervalli brevi, un obiettivo di passi negoziato al rialzo a partire dal livello attuale e non fissato a priori. I 150 minuti settimanali di attività moderata restano la meta raccomandata per l’adulto anziano, ma sono il punto di arrivo, non quello di partenza. La stessa prescrizione lavora anche sul rischio di caduta e sulla sarcopenia, sviluppati negli articoli su obesità sarcopenica e osteoporosi maschile di questo numero.

Focus: lisati batterici e “allenamento immunitario”

Il concetto di trained immunity – la riprogrammazione metabolica ed epigenetica delle cellule innate che genera una responsività secondaria più ampia è biologicamente solido e clinicamente attraente per un paziente come Andrea. I lisati batterici orali ne sono l’applicazione più consolidata nella pratica europea. È provato che OM-85, miscela liofilizzata derivata da ceppi batterici delle principali specie respiratorie, stimola il tessuto linfoide associato alle mucose, induce la maturazione delle cellule dendritiche e potenzia sia le difese innate sia quelle adattative attraverso vie TLR-dipendenti. Sul piano clinico, uno studio basato sul database assicurativo nazionale coreano su 238 pazienti con BPCO (età media 69,2 anni) ha rilevato, confrontando il periodo precedente e successivo all’avvio del trattamento, una riduzione del rischio di riacutizzazioni moderate (OR 0,59; IC 95% 0,38-0,91) e moderate-gravi (OR 0,57; IC 95% 0,37-0,89), con riduzione dell’incidenza (IRR 0,75 e 0,77; p=0,03) e un ritardo significativo nella comparsa delle riacutizzazioni moderate (HR 0,68; p=0,02). Un consenso Delphi di esperti ne ha definito il ruolo nella gestione delle infezioni respiratorie ricorrenti. Il protocollo consolidato prevede una capsula al giorno per 10 giorni al mese, per 3 mesi consecutivi, con possibili richiami annuali; la somministrazione non interferisce con la risposta al vaccino antinfluenzale, il che ne consente l’uso in complemento e non in alternativa alla vaccinazione. Per onestà metodologica è opportuno, però, fare una precisazione. Le sintesi più recenti classificano le prove sull’allenamento immunitario oltre la vaccinazione standard come eterogenee e ancora in evoluzione: il razionale meccanicistico è forte, l’evidenza clinica specifica per la bronchite ricorrente resta meno matura di quella vaccinale e in vie aeree cronicamente infiammate un’attivazione innata eccessiva è teoricamente non priva di rischi. I lisati batterici vanno quindi proposti come opzione complementare ragionevole in pazienti selezionati ad alto rischio, non come sostituto delle misure con prove più solide.

CONCLUSIONI

Il margine che resta ad Andrea non si gioca a febbraio, quando la bronchite è già in corso e le opzioni si riducono all’antibiotico e all’attesa. Si gioca a luglio, quando il medico di famiglia può riconciliare la politerapia, verificare l’aderenza, valutare fragilità e rischio di caduta, correggere le carenze nutrizionali e ricostruire il calendario vaccinale; e in ottobre, quando quel calendario si completa. La prevenzione stagionale, in Medicina Generale, è un lavoro “fuori stagione”. Riconoscere il paziente che sta transitando dalla condizione di “a rischio” a quella di “fragile” è la competenza specifica del MMG, perché nessun altro nel sistema sanitario osserva quella traiettoria nel tempo. Gli strumenti formali di identificazione della fragilità sono trattati nell’ultimo articolo di questo fascicolo (fenotipo di Fried, scala FRAIL) e il segnale più informativo resta il recupero funzionale dopo un episodio infettivo, più del numero di episodi. L’obiettivo, in definitiva, non è azzerare le bronchiti di Andrea, ma fare in modo che dopo ciascun episodio torni a essere l’uomo che era la settimana prima. Autonomia, funzione e vita quotidiana sono gli esiti che contano, e sono anche, come la ricerca qualitativa suggerisce, quelli che i pazienti riconoscono come propri. Su questo terreno la Medicina Generale ha ancora molto margine, purché scelga di usarlo prima che l’inverno lo restringa.