La fragilità in Medicina Generale: dalla diagnosi demografica all’azione quotidiana

Articolo a cura di:
Claudio Cricelli
Direttore Responsabile
di Practice

Il paziente che cambia tutto
Ogni mattina, aprendo l’agenda, il medico di famiglia si trova davanti la fotografia del futuro: 7 pazienti su 10 hanno più di 65 anni, 3 presentano multimorbidità, 2 vivono soli. La signora Maria, 82 anni, diabetica e ipertesa, che nell’ultimo anno ha avuto tre accessi al pronto soccorso “per sicurezza”. Il signor Giuseppe, 78 anni, che dimentica sempre più spesso di prendere le medicine e la cui figlia lavora a Milano. Per chi non abbia pratica della realtà quotidiana, la pratica della Medicina Generale fotografa la realtà evolutiva di una popolazione che siamo noi, le nostre famiglie, i nostri problemi, le nostre ansie sociali e le prospettive organizzative e di sostenibilità del sistema economico del nostro Paese. Non è più eccezione, è la nuova normalità. E dietro ogni storia c’è un sistema sanitario che deve ripensare se stesso.

I numeri che ridisegnano la professione
Il 2024 Ageing Report non lascia dubbi: entro il 2070 gli over-65 rappresenteranno il 30,3% della popolazione europea, con un rapporto tra persone attive e anziani che scenderà da 3,3:1 a 1,7:1. In Italia, la piramide demografica del 2070 mostra una base stretta e un’ampia fascia tra i 65 e oltre 90 anni, una struttura che ribalta completamente il profilo del nostro paziente tipo. La spesa pubblica per sanità e longterm care crescerà di 2-3 punti percentuali di PIL, concentrandosi su pochi milioni di pazienti fragili con costi pro-capite molto elevati. I ricoveri evitabili negli over-65 oggi superano il 12%, gli accessi impropri al pronto soccorso il 25%, l’aderenza terapeutica si ferma al 50%.

Fragilità: oltre l’età anagrafica
La fragilità medica non coincide con l’invecchiamento. È una sindrome clinica complessa, caratterizzata da ridotta riserva funzionale e maggiore vulnerabilità agli stress. Il paziente fragile presenta un profilo multidimensionale che include aspetti fisici, cognitivi, psicologici, sociali ed economici. I dati epidemiologici parlano chiaro: la prevalenza passa dal 4% nei 65-69enni al 26% negli ultraottantenni, ma è la pre-fragilità – che interessa fino al 46% degli anziani – il vero target per l’intervento preventivo. Dal punto di vista fisiopatologico, la fragilità coinvolge múltipli sistemi: muscoloscheletrico, neuroendocrino, immunitario, cardiovascolare. Una compromissione sistemica che espone a rischi elevati di disabilità e istituzionalizzazione anche per eventi minori.

I modelli europei: lezioni e opportunità
L’Europa ci mostra strade diverse. La fornitura di posti letto nelle strutture LTC varia dal 2% in Italia all’8% in Svezia. La percentuale di anziani assistiti a domicilio o in istituzione dal 5% in Italia al 20% in Norvegia. I modelli emergenti spaziano dai sistemi pubblici integrati nordici (Svezia, Norvegia) ai sistemi privati (Germania), dai modelli residuali (Polonia) a quelli in evoluzione (Corea del Sud). Ma tutti affrontano le stesse sfide: liste d’attesa lunghe (da 3 settimane a 6 mesi), compartecipazioni elevate (fino al 100% dei servizi), difficoltà nel reclutamento di operatori qualificati. Le simulazioni OCSE identificano scenari preoccupanti: mantenendo l’attuale supporto, le spese aumenteranno del 91% entro il 2050; estendendo la copertura al 60% degli anziani con bisogni, l’incremento sarà del 144%.

Dalla teoria alla pratica: gli strumenti validati per la Medicina Generale italiana: una proposta concreta
Dobbiamo dunque elaborare una nuova governance basata su:
• Presa in carico proattiva con stratificazione del rischio
• Budget per esiti anziché per prestazioni
• Diagnostica point-of-care per ridurre frammentazione
• Accountability clinica con indicatori misurabili
• Piani-obiettivo personalizzati per paziente fragile

Impatto economico stimato:
• Popolazione target: 5 milioni di pazienti fragili
• Costo medio attuale: €7.500/anno
• Riduzione attesa: 10%
• Risparmio stimato: €3,75 miliardi/anno

Indicatori di Sostenibilità Migliorabili:
• Ricoveri evitabili >65 anni: da 12% a <8% • Accessi impropri al PS: da >25% a <15% • Rapporto spesa territoriale/ospedaliera: da 35/65 a 50/50 • Aderenza terapeutica: da 50% a >70% Tecnologie abilitanti per il Medico di Medicina Generale

Telemedicina strutturata:
• Monitoraggio parametri vitali da remoto
• Televisite programmate per follow-up
• Telemonitoraggio glicemico e pressorio

Intelligenza artificiale:
• Alert predittivi per deterioramento clinico
• Supporto alle decisioni prescrittive
• Analisi predittiva dei ricoveri evitabili

Dispositivi indossabili:
• Monitoraggio dell’attività fisica
• Rilevazione cadute automatica
• Monitoraggio del sonno e dello stress

Call to action per la Medicina Generale

Per il Singolo MMG
1 ▶ Implementare l’HS-FI nel proprio software gestionale per screening automatico ≥60 anni
2 ▶ Formarsi sull’uso del Brief-MPI per valutazione multidimensionale (disponibile gratuitamente)
3 ▶ Creare un registro della fragilità con stratificazione automatica dei pazienti
4 ▶ Attivare percorsi di valutazione critica attiva dei profili di trattamento farmacologici
5 ▶ Stabilire partnership territoriali con fisioterapisti, assistenti sociali, specialisti
6 ▶ Implementare PAI per pazienti ad alto rischio

Per la Categoria • Strategicamente:
1 ▶ Advocacy per implementazione HSFI in tutti i software gestionali
2 ▶ Formazione diffusa su Brief-MPI e valutazione multidimensionale
3 ▶ Ricerca applicata su modelli territoriali integrati di presa in carico
4 ▶ Alleanze con ISS e Regioni per diffusione Linee Guida 2023
5 ▶ Sperimentazione di PAI standardizzati per pazienti fragili
6 ▶ Partnership con SIMG per implementazione sistematica strumenti validati

Per il Sistema • Sistematicamente:
La Medicina Generale deve rivendicare il ruolo di pivot nella gestione della fragilità. Non più semplice “primo contatto”, ma centro di coordinamento di reti integrate socio-sanitarie.
Questo richiede:
• Nuovi modelli che premino gli esiti
• Investimenti in tecnologie e formazione
• Integrazione vera tra livelli assistenziali
• Riconoscimento economico del ruolo di case management

Conclusione: la fragilità come opportunità
La transizione demografica che stiamo vivendo non è solo una sfida, è l’opportunità per ridefinire una Medicina Generale più forte, preparata e centrale nel sistema sanitario.
La fragilità non è un destino, ma una condizione modificabile attraverso interventi appropriati e tempestivi. Il paziente fragile di oggi può essere il paziente resiliente di domani, se sappiamo intercettarlo, valutarlo e prenderlo in carico con competenza e continuità.
Il futuro della Medicina Generale si gioca qui: nella capacità di trasformare la complessità in opportunità, la fragilità in resilienza, la sfida demografica in evoluzione professionale.

Claudio Cricelli