Articolo a cura di:
Gaspare Giacopelli
MMG esperto in Medicina
del Dolore ed Ecografia MSK
SIMG, Palermo

RACCORDO CON IL CASO CLINICO

Andrea ha 68 anni. Poco più di un anno fa il diabete tipo 2 è passato da rischio a diagnosi e la terapia è ancora assunta a intermittenza; da prima dei 65 anni convive con una psoriasi riconosciuta come spondiloartrite psoriasica, che negli anni lo ha portato a usare antinfiammatori con una certa disinvoltura. Nel blocco narrativo che precede questo articolo entra in ambulatorio camminando più piano: il ginocchio destro ha cominciato a decidere quanto cammina, quanto pesa e quanto si muove. La domanda che consegna al medico di famiglia è difficile da risolvere: come si tratta un dolore articolare cronico in un uomo in cui i FANS sistemici sono, di fatto, preclusi?

CASO CLINICO

In cartella
Andrea, 68 anni, in pensione (ex agente di commercio). Sedentario. Vive con la moglie; due figli e nipoti.
Altezza: 1,74 m | Peso: 89 kg | BMI: 29,4 kg/m. | Circonferenza vita: 108 cm.
Anamnesi patologica:
• Ipertensione arteriosa essenziale (ramipril 5 mg/die).
• Diabete mellito tipo 2 diagnosticato circa due anni prima; compenso insufficiente e assunzione discontinua della terapia (metformina 1.000 mg due volte al giorno). HbA1c 8,1% (65 mmol/mol); target personalizzato concordato 7,0-7,5%.
• Psoriasi dall’et. adulta, evoluta in spondiloartrite psoriasica: uso ripetuto di FANS negli anni, con impatto sulla funzione renale.
• Dislipidemia; steatosi epatica metabolica (MASLD); ipovitaminosi D documentata e mai stabilmente corretta.
• Pregresso episodio di gastrite erosiva da FANS circa 5 anni prima.
• Funzione renale: eGFR 58 ml/min/1,73 m. (malattia renale cronica G3a); albuminuria in classe A1 (ACR <30 mg/g).
• Pressione arteriosa all’ultimo controllo (3 mesi fa): 128/82 mmHg. Familiarit.: padre con infarto a 58 anni, madre con diabete.

Step 1

PAZ > Buongiorno, dottore. Mi scusi se mi presento senza appuntamento, ma ho un problema al ginocchio destro che non mi dà pace… Da qualche mese lo sento rigido, soprattutto la mattina appena scendo dal letto. Negli ultimi quindici giorni è peggiorato parecchio: scendere le scale è diventato un tormento e sento come degli «scrocchi» dentro l’articolazione ogni volta che mi alzo dalla poltrona.
MMG > Buongiorno, Andrea, si accomodi. Mi racconti meglio: il dolore compare anche di notte, mentre riposa? E al mattino quanto ci mette a «sbloccarsi»? Le capita che il ginocchio si gonfi, si blocchi davvero o le ceda all’improvviso?
PAZ > No, la notte se sto fermo dormo tranquillo, a meno che non mi giri di scatto. Il fastidio arriva soprattutto quando cammino a lungo o quando porto la spesa. La rigidità al mattino dura poco: dieci minuti che mi muovo per casa e va un po’ meglio. Gonfiarsi non si gonfia; bloccarsi, mai.
MMG > Ha provato ad assumere qualcosa per il dolore?
PAZ > Visto che peggiorava ho ripreso le bustine di ibuprofene che mi erano avanzate da quando avevo mal di schiena. Ne ho preso uno la mattina e uno la sera per una settimana… Il dolore è calato, devo dire, ma da tre giorni ho un bruciore di stomaco terribile e ieri in farmacia mi hanno misurato la pressione: avevo la massima a 160! Così ho sospeso tutto e sono corso da lei.

SPUNTI DI RIFLESSIONE

1. Quali caratteristiche cliniche dell’anamnesi orientano verso una gonalgia di tipo meccanico-degenerativo, infiammatorio o da lesione acuta? E in un paziente con spondiloartrite psoriasica nota, quali elementi useresti per distinguere le due componenti?
2. La prescrizione o l’automedicazione con FANS sistemici, tradizionali o coxib, rappresenta un rischio clinico rilevante in questo paziente, oppure il sollievo ottenuto giustifica il rischio?
3. Quali manovre dell’esame obiettivo del ginocchio sono prioritarie per orientare la diagnosi?

Step 2

MMG > Ha fatto bene a sospenderlo subito, Andrea. Con il suo precedente problema di stomaco, l’ipertensione e una funzione renale già un po’ ridotta, gli antinfiammatori sono da evitare. Misuriamo la pressione… ora è 152/92. Si accomodi sul lettino che visito il ginocchio.
(Il medico procede all’esame obiettivo, riflettendo su quanto ha rilevato…)
Non vedo arrossamenti né calore locale. Il ginocchio destro non è marcatamente gonfio: il ballottamento rotuleo è negativo e neppure il bulge test evidenzia liquido, quindi non c’è un versamento significativo. Quando fletto ed estendo il ginocchio, però, avverto un crepitio articolare diffuso e lei riferisce dolore alla palpazione lungo la rima articolare mediale. I test di stabilità legamentosa sono negativi e le manovre meniscali non evocano dolore né scatti articolari. Non rilevo segni di entesiti né dattilite e le altre articolazioni non sono tumefatte. Caro Andrea, non vedo segni di infiammazione importante e il ginocchio nel complesso è stabile… i menischi sono a posto… sento però chiaramente dei crepitii e c’è un punto doloroso, qui di fianco al ginocchio…
PAZ > Meno male, temevo mi dicesse che mi sono rotto il menisco! Allora aveva ragione un amico a dirmi che devo fare una risonanza magnetica per capire cosa c’è…
MMG > In realtà la diagnosi la stiamo già facendo qui, con quello che mi ha raccontato e con la visita: ha più di 45 anni, il dolore compare con il carico e la rigidità del mattino dura meno di mezz’ora. La radiografia non serve, in questo caso, a fare la diagnosi: la chiediamo per capire bene la condizione del ginocchio e per avere un riferimento nel tempo. Ecco la richiesta: radiografia delle due ginocchia sotto carico, cioè in piedi, con proiezione antero-posteriore, laterale e assiale di rotula. Ci farà capire se lo spazio articolare è conservato e se esistono alterazioni ossee; la cartilagine non si vede con la radiografia, ma la si valuta indirettamente.

SPUNTI DI RIFLESSIONE

1. In quali casi la gonartrosi si può diagnosticare su base clinica e quando invece la radiografia in ortostatismo aggiunge informazioni utili?
2. Ricordi quali sono i quattro segni radiografici cardine dell’artrosi e come si combinano nei gradi della classificazione di Kellgren-Lawrence?
3. Quali opzioni terapeutiche conservative restano percorribili in un paziente che non può assumere FANS sistemici e non ha indicazione a chirurgia protesica?

Step 3

Due settimane dopo, Andrea torna con l’esame radiografico
PAZ > Ecco la radiografia, dottore! Ho letto che c’è l’artrosi a tutte e due le ginocchia e poi ci sono altre cose che non ho capito… ma mi pare una brutta situazione… dovrò farmi operare subito? Ci vorrà una protesi?
MMG > Calma, Andrea, calma… mi lasci guardare la radiografia e poi le spiego bene il referto… dunque… l’artrosi è bilaterale ma è più accentuata a destra… “Kellgren-Lawrence grado 3, riduzione dello spazio articolare mediale, osteofiti multipli e iniziale sclerosi subcondrale”… vuol dire che l’artrosi del ginocchio è abbastanza avanzata ma non è all’ultimo stadio: la cartilagine che riveste l’articolazione si è assottigliata in modo evidente e l’osso ha sviluppato alcune modificazioni tipiche dell’usura. In sostanza, il ginocchio non è completamente consumato e non è per ora necessario un intervento: la cura dipende soprattutto dal dolore, dalla limitazione nei movimenti e dall’effetto sulla vita quotidiana.
PAZ > E allora? Che cosa facciamo?
MMG > Si rassicuri, Andrea: non c’è alcuna indicazione all’intervento chirurgico.
Dovremo lavorare su tre aspetti:
• Esercizio terapeutico e calo del peso: sono il trattamento di fondo dell’artrosi, non un ”di più”…. Dovremo concordare con il fisioterapista un programma graduale di rinforzo dei muscoli della coscia (il quadricipite, che è una specie di ”ammortizzatore naturale” del ginocchio), attività aerobica a basso impatto (lui le spiegherà in cosa consiste) e, piano piano, dovrà calare di peso… le farà bene ai muscoli e anche alla glicemia…
• FANS topici: prima scelta farmacologica quando è presente una componente infiammatoria locale, con sicurezza sistemica nettamente migliore dei FANS orali.
• Paracetamolo: non va inquadrato come un gradino “inferiore” ai FANS su una scala di intensità, ma come analgesico con un’indicazione propria e distinta da quella antinfiammatoria, utile nel dolore a prevalente componente meccanico-strutturale nei periodi in cui la flogosi è modesta o assente. Valuteremo poi insieme l’opportunità di fare infiltrazioni nel ginocchio, tenendo presente che, per l’acido ialuronico, il beneficio atteso potrebbe essere modesto e temporaneo. PAZ > Le punture nel ginocchio? Ma sono diverse da quelle a base di cortisone, che mi hanno detto fanno male all’osso? E poi: funzionano davvero?
MMG > No, Andrea, non sono la stessa cosa… L’acido ialuronico è una sostanza naturalmente presente nelle nostre articolazioni, che con l’artrosi si riduce e perde qualità. Iniettato con l’infiltrazione reintegra la viscosità del liquido sinoviale che c’è dentro l’articolazione, riduce l’attrito, e non espone ai problemi di stomaco, rene e pressione che i FANS le hanno già dato. Sul cortisone la sua domanda è pertinente per un altro motivo: nel suo caso alzerebbe la glicemia per qualche giorno. Il beneficio dell’acido ialuronico, riguarda dolore e funzione, compare gradualmente e dura alcuni mesi.

SPUNTI DI RIFLESSIONE

1. 1 Ricordi la differenza di indicazione e di durata d’azione tra infiltrazione con corticosteroide e acido ialuronico?
2. Ricordi come ci si orienta nella scelta del tipo di acido ialuronico (basso-medio peso molecolare in somministrazioni multiple vs alto peso molecolare- cross-linkato a somministrazione singola)?
3. Concordi con la risposta che il MMG ha dato ad Andrea circa i tempi, l’entità attesa del beneficio e l’obiettivo di evitare aspettative irrealistiche di «guarigione immediata»?

Approfondimento per la Medicina Generale

La gestione della gonartrosi in Medicina Generale richiede un equilibrio costante tra efficacia antalgica e sicurezza d’organo nel paziente cronico e polipatologico. Andrea è il profilo del paziente reale dell’ambulatorio: sovrappeso con obesità addominale, con ipertensione arteriosa, diabete tipo 2 non a target, riduzione lieve-moderata della funzione renale, spondiloartrite psoriasica e una storia di uso ripetuto di antinfiammatori. In questa condizione il trattamento del dolore degenerativo non può prescindere da un approccio personalizzato e multimodale.

1 Inquadramento clinico e diagnostica: l’imaging appropriato
Come nel caso di Andrea, la diagnosi di gonartrosi è clinica nei quadri tipici (età ≥45 anni, dolore meccanico, rigidità mattutina inferiore a 30 minuti, crepitii) e non richiede conferma radiografica. In assenza di red flag (traumi ad alta energia, sospetto di infezione, artrite microcristallina o blocchi articolari acuti da lesione a manico di secchio), la radiografia del ginocchio in ortostatismo (sotto carico), integrata da proiezioni laterali e assiale di rotula, non serve dunque a porre la diagnosi ma a stadiare il quadro, seguirne l’evoluzione o orientare un eventuale invio specialistico:
• Permette di quantificare la reale riduzione dello spazio articolare > (stadiazione radiografica secondo la scala di Kellgren-Lawrence, gradi 0-4).
• Evita la sovradiagnosi di lesioni meniscali degenerative tipiche della risonanza magnetica, le quali nella maggior parte dei casi non richiedono artroscopia né correzione chirurgica, ma sono semplice espressione del processo artrosico diffuso.

2 Il limite dei FANS orali e il ruolo dell’acido Ialuronico
Le principali linee guida internazionali (algoritmo ESCEO, raccomandazioni OARSI, NICE NG226, ACR/Arthritis Foundation) concordano sulla necessità di stratificare il rischio del paziente, pur divergendo su alcune scelte terapeutiche:
• FANS e coxib sistemici: in pazienti come Andrea — con ipertensione arteriosa, diabete tipo 2 e filtrato glomerulare ridotto — l’uso cronico o ciclico di FANS sistemici si associa a riacutizzazioni ipertensive, peggioramento della funzione renale e rischio di sanguinamento digestivo.
• Va aggiunto un punto che nel caso di Andrea è dirimente: nella spondiloartrite psoriasica i FANS restano un caposaldo terapeutico, quindi il problema non è vietarli in assoluto ma concordarne l’impiego con il reumatologo, sottrarlo all’automedicazione e affiancarlo a un piano antalgico che non dipenda da essi.
• Il paracetamolo, seppure ottimo analgesico, come già anticipato precedentemente non può svolgere una azione antinfiammatoria che possa migliorare significativamente il quadro clinico del nostro signor Andrea.
• In questo scenario l’algoritmo ESCEO colloca la viscosupplementazione intra-articolare con acido ialuronico fra le opzioni di secondo livello, in particolare quando i FANS sistemici sono controindicati. Va però detto con altrettanta chiarezza che NICE e ACR/Arthritis Foundation raccomandano di non offrirla di routine, per un beneficio giudicato modesto e non clinicamente rilevante: la proposta al singolo paziente resta una decisione condivisa, da motivare caso per caso.

3 Meccanismo d’azione: non solo “lubrificante”
L’acido ialuronico fisiologico è una componente chiave del liquido sinoviale, deputata alla viscoelasticità e all’assorbimento degli urti. Nella gonartrosi la concentrazione e il peso molecolare dell’HA endogeno diminuiscono drasticamente. L’infiltrazione intra-articolare esplica due effetti sinergici:
1 > Effetto biomeccanico (viscosupplementazione): ripristino immediato della viscosità del fluido sinoviale, riduzione dell’attrito tra i capi articolari e migliore distribuzione dei carichi sulle superfici cartilaginee.
2 > Effetto biologico (viscoinduzione): stimolo dei sinoviociti alla produzione endogena di acido ialuronico ad alto peso molecolare, unita a un’azione di modulazione citochinica, con riduzione di citochine pro-infiammatorie e metalloproteinasi. Si tratta di effetti documentati in vitro e su modello animale: nell’uomo non esiste a oggi dimostrazione che l’acido ialuronico rallenti la progressione strutturale dell’artrosi.

4 Confronto tra Corticosteroidi Intra-Articolari e Acido Ialuronico
Il confronto tra l’uso dei corticosteroidi intra-articolari e l’acido ialuronico evidenzia significative differenze cliniche e terapeutiche basate sui principali parametri di valutazione:
• Indicazione clinica d’elezione: i corticosteroidi intra-articolari rappresentano la scelta d’elezione nei casi di riacutizzazione infiammatoria acuta accompagnata da versamento. Al contrario, l’acido ialuronico è prevalentemente indicato per la gestione del dolore cronico degenerativo, in particolare per i gradi Kellgren-Lawrence (KL) 2-3.
• Insorgenza dell’effetto antalgico: l’effetto di riduzione del dolore con i corticosteroidi si manifesta in modo molto rapido, generalmente entro 24-48 ore dall’infiltrazione. L’acido ialuronico, invece, mostra un’azione più progressiva, raggiungendo il culmine del suo beneficio terapeutico tra le 4 e le 8 settimane.
• Durata dell’effetto: la durata dell’effetto analgesico del corticosteroide è relativamente breve, coprendo un arco temporale compreso tra le 2 e le 10 settimane. L’efficacia dell’acido ialuronico ha una durata variabile e discussa; tuttavia, negli studi clinici il beneficio risulta documentato fino a circa 6 mesi.
• Effetto sulla cartilagine: cicli ripetuti e prolungati di corticosteroidi intra-articolari presentano il rischio di una possibile perdita di volume cartilagineo. Per quanto riguarda l’acido ialuronico, è stato dimostrato un effetto visco-induttivo su base preclinica, ma nessun effetto condroprotettivo è stato confermato nell’uomo.
• Impatto sistemico: l’impiego di corticosteroidi può causare un impatto sistemico con transitorie elevazioni della glicemia o della pressione arteriosa. Ad esempio, in casi come quello di Andrea, affetto da diabete non a target, il rischio di iperglicemia post-infiltrativa costituisce il principale fattore discriminante nella scelta tra le due opzioni. L’acido ialuronico, al contrario, non causa alcun impatto sistemico rilevante, sebbene si possano riscontrare possibili reazioni locali post-infiltrative.

5 Guida alla scelta terapeutica e consigli pratici per l’ambulatorio
• Scelta della formulazione: A > Peso molecolare (MW, kDa) – usare kDa dichiarati dal produttore
• LMW (basso): 500–730 kDa
• MMW/IMW (medio/intermedio): 800–2000 kDa
• HMW (alto): >2000 kDa
• UHMW (ultra alto): ≥3000 kDa (categoria “clinicamente usata” in molte meta analisi; spesso include derivati/cross linkati).
> Nota operativa: Basso/Medio peso molecolare (500– 1500 kDa): richiede cicli da 3 a 5 infiltrazioni a cadenza settimanale. Favorisce una rapida diffusione intra-articolare e un’ottima stimolazione biologica.
> Alto peso molecolare o cross-linkato (2.000-6.000 kDa): spesso impiegato in fiala singola (mono-somministrazione). Presenta tempi di permanenza intra-articolare più lunghi ed è particolarmente indicato per pazienti con difficoltà di accesso settimanale all’ambulatorio.
Oltre al peso molecolare, i prodotti di IA-HA vanno classificati per:
B > struttura: lineare, cross linkata, ibrida
C > origine: biofermentazione batterica:
• Si utilizzano ceppi batterici selezionati e sicuri, storicamente appartenenti alla famiglia degli streptococchi non emolitici (come Streptococcus equi o Streptococcus zooepidemicus), o lieviti ingegnerizzati.
• Estrazione animale (storica): ricavato un tempo dalle creste di gallo o dal cordone ombelicale. Richiede una forte purificazione per evitare residui proteici o virus. Oggi è poco usato, anche per ragioni etiche (cruelty free e veganismo).
D > formulazione/additivi: es. mannitolo/sorbitolo o altri coingredienti; perché questi fattori influenzano reologia, residenza intra articolare e profilo di tollerabilità e rendono i prodotti non sovrapponibili come ‘classe’.
• Counselling e aderenza: è fondamentale informare il paziente che l’acido ialuronico non ha effetto antalgico immediato. Il beneficio, quando compare, si apprezza dopo 4-8 settimane e si mantiene mediamente per alcuni mesi.
• Approccio combinato: la terapia infiltrativa ha senso solo dentro un percorso che comprenda esercizio terapeutico, rinforzo del quadricipite femorale e calo ponderale controllato. Quando inviare: blocco articolare persistente, versamento recidivante, sospetto di artrite settica o microcristallina, comparsa di segni infiammatori periferici in un paziente con spondiloartrite psoriasica nota, dolore notturno a riposo, deformità in rapido peggioramento, oppure fallimento di un trattamento conservativo ben condotto per almeno 3-6 mesi con impatto rilevante su autonomia e qualità di vita.

Punti chiave per la pratica clinica

• Diagnosticare la gonartrosi su base clinica nei quadri tipici; riservare la radiografia in carico alla stadiazione e alle rivalutazioni, la RM ai soli casi atipici o acuti.
• Ricordare che esercizio terapeutico e calo ponderale sono il trattamento di fondo dell’artrosi, non un consiglio accessorio. Evitare l’uso prolungato di FANS sistemici nei pazienti con comorbilità cardiovascolari, renali o metaboliche, preferendo i FANS topici come prima scelta farmacologica.
• Considerare l’acido ialuronico intra-articolare come opzione nelle gonartrosi di grado Kellgren-Lawrence 2-3 e soprattutto quando i FANS sistemici sono controindicati
• Informare il paziente su tempi, entità attesa del beneficio e costo, per sostenere l’aderenza al piano terapeutico complessivo.