Guida operativa all’esame

Quale sonda usare per la valutazione polmonare?

Dipende da cosa vogliamo esaminare e in che tempi.

La scelta tra sonda curvilinea e lineare dipende dalle specifiche caratteristiche tecniche di ciascun trasduttore, analizzate dettagliatamente nel capitolo iniziale. Sonda convex (curvilinea):
• Maggiore profondità di penetrazione del fascio ultrasonoro
• Indicata per la visualizzazione di strutture profonde quali diaframma, versamenti pleurici estesi, consolidazioni basali e interfacce toraco-addominali Sonda lineare: • Superiore risoluzione spaziale assiale e laterale
• Ottimale per lo studio di strutture superficiali come parete toracica, linea pleurica, movimenti respiratori del “lung sliding” e artefatti pleurici di superficie

In definitiva, la valutazione pleuro-polmonare può essere effettuata con entrambe le sonde (conoscendone le differenze). Il consiglio pratico, legato alla nostra esperienza, è di preferire, nelle fasi iniziali di utilizzo della POCUS toracica, la sonda convex a bassa frequenza (3-5 MHz) che, pur consentendo una sufficiente valutazione della linea pleurica, assicura una migliore penetrazione delle strutture toraciche e patologiche da valutare (diaframma, versamenti, addensamenti…) per una visione di insieme più “panoramica”. Quindi migliore versatilità d’uso e la possibilità di una buona valutazione con tempistica di esame inferiore. L’acquisizione di una maggiore esperienza e la valutazione clinica porterà poi a comprendere quando sia preferibile utilizzare a completamento una sonda lineare che, lavorando con una frequenza di emissione del fascio ultrasonoro più elevata (7-12 MHz), assicura una migliore definizione dello scivolamento e di alterazioni della linea pleurica. Una situazione nella quale è nettamente indicata la sonda lineare è la valutazione del sospetto clinico di pneumotorace.

Profondità (Depth):
• Per sonda convex/settoriale: aumentare la profondità a 10-18 cm (in base al morfotipo del soggetto che stiamo esaminando) per avere una visione più ampia del polmone e per identificare versamenti o consolidamenti basali.
• Per sonda lineare: Iniziare con una profondità di 3-6 cm. L’obiettivo è visualizzare chiaramente la linea pleurica e il parenchima immediatamente sottostante. Una profondità eccessiva rende le strutture superficiali meno dettagliate, mentre una profondità insufficiente può omettere patologie più profonde.

Guadagno (Gain):
regolare il guadagno (totale o settoriale) per ottenere un’immagine ben bilanciata: né troppo scura (difficoltà a distinguere le strutture), né troppo luminosa (artefatti eccessivi, “rumore”). Il guadagno totale influisce sulla luminosità complessiva dell’immagine. Cercare di ottimizzare la visibilità delle linee A (artefatti orizzontali equidistanti dalla pleura) e, se presenti, delle linee B (artefatti verticali a coda di cometa che partono dalla pleura).

Focus: posizionare la zona di fuoco a livello della linea pleurica. Questo massimizza la risoluzione laterale e assiale in questa regione critica, migliorando la visualizzazione del sliding e degli artefatti polmonari.

Frequenza (Frequency): gli ecografi POCUS spesso impostano la frequenza automaticamente in base alla sonda e alla profondità. Tuttavia, se regolabile, per la sonda lineare, selezionare una frequenza alta (es. 7-12 MHz) per ottimizzare la risoluzione superficiale. Per le sonde convex/settoriali, si utilizzeranno frequenze più basse (es. 2-5 MHz) per maggiore penetrazione.

Ottimizzazione Preimpostata (Presets): molti ecografi POCUS hanno dei preset specifici per diverse applicazioni (es. “Lung”, “Abdominal”, “Vascular”). Utilizzare il preset “Lung” o “Small Parts” (per la lineare) se disponibile, in quanto ottimizza automaticamente i parametri per la valutazione polmonare. Se non presente, partire da “Abdominal” e regolare manualmente.

La valutazione polmonare non richiede preparazioni particolari. Solo alcune accortezze. In primo luogo chiedere al paziente di indossare indumenti facilmente rimovibili per un esame adeguato del torace. Quindi: Esposizione della Zona: chiedere al paziente di scoprire l’area del torace da esaminare. Per la scansione posteriore, è fondamentale esporre la schiena.

Istruzioni Respiratorie (se necessario):
in alcuni casi, per migliorare la visualizzazione o per confermare alcuni reperti (es. piccoli versamenti), si può chiedere al paziente di fare un respiro profondo o di trattenere il respiro per qualche secondo. Tuttavia, per la maggior parte delle valutazioni POCUS polmonari (es. sliding pleurico, linee B), la respirazione spontanea è preferibile.

Ambiente Adeguato:
• Illuminazione: assicurarsi che la stanza sia ben illuminata ma che non ci siano riflessi sullo schermo dell’ecografo che possano ostacolare la visualizzazione.
• Temperatura: mantenere una temperatura confortevole per il paziente, soprattutto se dovrà scoprire ampie aree del corpo.

IL DECUBITO
In quale posizione del Paziente è meglio eseguire l’esame? L’esame del polmone e della parete toracica possono essere eseguite con il paziente in posizione supina o seduta (in posizione anteriore o posteriore). In caso di necessità il paziente può essere prono o in decubito laterale.

LE SCANSIONI ECOGRAFICHE
Prima di passare alla descrizione di dettaglio dei segni ecografici relativi all’ecografia pleuro-polmonare è utile parlare della definizione della tecnica di scansione tenendo conto dell’anatomia ecografica del polmone. La scansione può essere effettuata su 12 zone (esame più completo, con tempo di esecuzione superiore, di circa 10 minuti) con il Paziente in posizione preferibilmente seduta.

Le 12 zone sono rispettivamente: 4 anteriori, dalle quali in genere ha inizio l’esame; 4 laterali e 4 posteriori. I punti di repere per distinguere la sezione anteriore, laterale e posteriore sono la linea parasternale, la ascellare anteriore e la ascellare posteriore rispettivamente a destra e a sinistra. La scansione può essere effettuata con la sonda in posizione trasversale o longitudinale rispetto allo spazio intercostale. La nostra indicazione preferenziale è per eseguire l’esame con scansioni longitudinali. La scansione a 6 zone (2° spazio intercostale antero-superiore; linea ascellare anteriore a livello mammario, postero-inferiore al confine toraco-addominale) rappresenta un metodo più intuitivo e semplice su alcune situazioni quali ad esempio la valutazione del soggetto con dispnea. La valutazione della situazione clinica determinerà la scelta tra i due tipi di esame.

Come Autori ci sentiamo di indicare un suggerimento pratico, ossia di iniziare la scansione anteriormente e in alto, a livello del 2° spazio intercostale, scivolando poi inferiormente con un movimento a ZIG-ZAG lungo i diversi spazi intercostali, ripetendo l’operazione lateralmente e posteriormente nelle 6 o 12 zone precedentemente descritte. Importante usare un’abbondante quantità di gel per consentire un corretto scivolamento della sonda che deve essere mantenuta, per una buona visualizzazione, in posizione perpendicolare.

Superare l’ostacolo delle coste nella valutazione polmonare

Le strutture ossee costali costituiscono il principale limite alla visualizzazione completa del parenchima polmonare nell’ecografia toracica. Per ottimizzare l’esame diagnostico, proponiamo due strategie tecniche complementari.

Prima strategia: respirazione dinamica
• chiedere al paziente di eseguire respiri profondi e regolari durante la scansione.
Il movimento respiratorio determina uno scorrimento fisiologico della superficie polmonare rispetto al piano costale, permettendo la visualizzazione del parenchima normalmente mascherato dall’ombra acustica delle coste. Questa tecnica peraltro è particolarmente efficace per l’identificazione di artefatti pleurici dinamici.

Seconda strategia: angolazione intercostale
• quando si sospettano addensamenti in sede retrocostale, posizionare la sonda nello spazio intercostale immediatamente superiore o inferiore alla lesione sospetta. Inclinare quindi il trasduttore con un’angolazione di 15-30° per “guardare sotto” la costa e scoprire le porzioni di parenchima altrimenti non accessibili con approccio perpendicolare. Questa manovra richiede una buona confidenza con la “geometria” del fascio ultrasonoro.
L’integrazione di entrambe le strategie durante lo stesso esame aumenta significativamente la sensibilità diagnostica, particolarmente nelle valutazioni di consolidazioni pneumoniche localizzate.

Consigli Aggiuntivi per la Pratica
Movimento della Sonda: mantenere un contatto delicato ma fermo con la pelle del paziente. Utilizzare una quantità adeguata di gel ecografico per eliminare l’aria tra sonda e cute.
Orientamento: assicurarsi di mantenere un orientamento costante della sonda (es. marcatore della sonda rivolto cranialmente per scansioni longitudinali) per facilitare l’interpretazione o la revisione successiva delle immagini.
Registrazione: se possibile, registrare brevi clip video (cine-loops) della scansione polmonare, specialmente per documentare il “lung sliding” o la sua assenza, o la presenza di linee B. Le immagini statiche non sono sufficienti per questi reperti dinamici.