Cartella nuova, storia vecchia

Quando Andrea si presenta al nuovo medico ha 54 anni. Ha cambiato due volte residenza e medico di famiglia. Porta con sé solo pochi referti stampati, alcune fotografie delle lesioni cutanee sul telefonino e un elenco incompleto dei farmaci assunti negli ultimi anni. Non ha pensato a farsi dare dal medico precedente una copia della sua cartella. Molte informazioni restano quindi affidate alla memoria di Andrea il quale aggiunge che ha fatto negli anni un po’ di controlli in farmacia: pressione “mai proprio a posto”, glicemie alterate, trigliceridi alti. Una volta ha fatto anche un’ecografia (autoprescritta… aveva spesso mal di stomaco) che aveva evidenziato una steatosi epatica, ma gli amici gli avevano detto che “ce l’hanno un po’ tutti”.

Il nuovo medico ricostruisce il quadro partendo da questi dati: sovrappeso-obesità, ipertensione arteriosa (probabile), alterazione glicemica e lipidica, psoriasi (forse mai approfondita), familiarità per diabete e infarto precoce. Andrea minimizza: «Gli amici mi dicono che devo solo stare un po’ attento. Il problema alla pelle va e viene… e poi mi hanno detto che la glicemia un po’ alta non vuol dire diabete!».

L’ultimo medico visto che ha fatto eseguire (3 mesi prima) alcuni esami ematochimici:

• glicemia a digiuno: 116 mg/dL
• HbAlc: 6,1%
• trigliceridi: 210 mg/dL
• HDL: 38 mg/dL
• LDL: 148 mg/dL
• ALT e gamma-GT lievemente aumentate
• 25-OH vitamina D: 14 ng/mL

Andrea si concentra subito sul valore più semplice da capire: la vitamina D bassa. «C’è l’asterisco… è un problema? Devo fare qualcosa?». La domanda mostra chiaramente il modo semplicistico con cui molti pazienti interpretano gli esami: numero alterato = causa unica = intervento diretto e risolutivo. Il medico invece sa che deve riportare quel dato nel contesto in modo corretto. Andrea passa molte ore in auto, si espone poco al sole, ha alimentazione irregolare, obesità addominale e prediabete. La visita si conclude con un programma di rivalutazione: correzione dell’ipovitaminosi D, ma anche controllo del profilo glicometabolico, intervento su peso e attività fisica, recupero della documentazione precedente e registrazione della psoriasi come dato clinico da non perdere nel tempo.

Il cambio di medico rende evidente un problema che capita di frequente: la continuità di cura non coincide solo con l’avere sempre un curante di riferimento… uno via l’altro senza interruzioni. Richiede che la storia clinica venga ricostruita, ordinata e resa utilizzabile per le decisioni successive.

BOX interattivo 4. Prima di leggere l’articolo.

• Quali informazioni cercheresti di recuperare subito?
• A parte la richiesta di controlli per definire la situazione attuale e considerando la scarsa attenzione di Andrea ai controlli nel tempo, in base ai dati presenti, imposteresti già una prima strategia di intervento? Quale?
• Quale strategia di coinvolgimento e motivazione adotteresti con questo paziente davvero difficile da “agganciare”?