Casi Clinici essenziali

Presentazione del paziente
Uomo di 78 anni, con anamnesi di diabete mellito tipo 2 (metformina), cardiopatia ischemica con pregresso IMA inferiore (3 anni fa), ipertensione arteriosa (ACE-inibitore + diuretico). Si presenta in ambulatorio per dispnea ingravescente modesta, comparsa negli ultimi 10 giorni e attualmente presente per sforzi moderati (salire due rampe di scale, camminare a passo sostenuto). Riferisce ortopnea (necessità di 2–3 cuscini), due episodi di dispnea parossistica notturna negli ultimi giorni, astenia e aumento di peso di circa 3 kg con comparsa di edemi declivi. Nega dolore toracico, palpitazioni o sincope.

Esame obiettivo ambulatoriale
• Condizioni generali buone, paziente eupnoico a riposo.
• PA 155/90 mmHg, FC 95 bpm regolare, FR 18/min, SatO2 93% in aria ambiente.
• Auscultazione cardiaca: toni parafonici, soffio sistolico 2/6 apicale.
• Auscultazione polmonare: rantoli fini bibasali, non oltre il terzo inferiore.
• Edemi declivi ++ simmetrici fino alle caviglie, segno della fovea positivo.
• Giugulari lievemente turgide.
▷ Ecocardiogramma recente in visione: FE stimata 35- 40%, ventricolo sinistro dilatato, cinesi ipocontrattile diffusa. Insufficienza mitralica lieve-moderata.

COSA SI OSSERVA ALLA P.O.C.U.S.
Eseguo immediatamente ecografia polmonare POCUS con sonda convex 3-5 MHz, scansione a 12 zone con paziente seduto sul lettino.
▶ Linee B multiple ma non confluenti nelle basi posteriori.
▶ Pattern simmetrico cranio-caudale, con risparmio dei campi apicali.
▶ White lung limitato alle basi, non esteso.
▶ Piccolissima falda di versamento pleurico bilaterale (≤10 mm).
▶ Sliding pleurico conservato.

Valutazione della vena cava inferiore (VCI)
Con la sonda convex posizionata in sottocostale (finestra subxifoidea, asse longitudinale), è stata valutata la vena cava inferiore.
• Diametro basale: 24 mm.
• Collassabilità inspiratoria: <30% durante respiro spontaneo.
• Interpretazione: quadro suggestivo di pressione atriale destra elevata (stimata >10 mmHg) e di congestione sistemica.

Interpretazione complessiva:
La valutazione della VCI, integrata con i reperti polmonari (linee B e white lung limitato) e cardiaci (FE ridotta, dilatazione VS), ha rafforzato la diagnosi di riacutizzazione subacuta di scompenso cardiaco congestizio, classe NYHA III a componente prevalentemente volume-dipendente.

Decisione clinica e gestione domiciliare
■ Terapia
▶ Incremento diuretico: Furosemide 50–75 mg/die per os (in base a peso e funzione renale).
▶ Controllo pressorio e rivalutazione ACE-inibitore (mantenuto).
▶ Indicazione a controllo del peso quotidiano, diario clinico domiciliare.
▶ Educazione al riconoscimento di segnali di peggioramento (dispnea a riposo, riduzione SatO2, aumento rapido del peso >2 kg in 3 giorni).
■ Follow-up
▶ Rivalutazione clinica e POCUS in studio entro 72 ore.
▶ Programmazione follow-up settimanale fino a stabilizzazione.
▶ Invio specialistico programmato in cardiologia per ottimizzazione della terapia di fondo.

Cosa sarebbe cambiato senza POCUS
• Necessità di RX torace per confermare congestione → ritardo diagnostico.
• Rischio di confondere la dispnea con BPCO o infezione respiratoria.
• Maggior incertezza sull’incremento della dose diuretico.
• Assenza di parametro oggettivo per monitorare la risposta (riduzione linee B/versamento).

Presentazione del paziente
Paziente di sesso femminile, 45 anni, commerciante, in buone condizioni di salute abituali, non fumatrice, senza patologie croniche di rilievo. Si presenta in ambulatorio la mattina seguente una caduta accidentale dalla bicicletta avvenuta il pomeriggio precedente durante il tragitto casa- lavoro. La paziente riferisce di essere scivolata su una buca stradale, cadendo sul fianco sinistro e battendo la spalla e il torace contro l’asfalto con impatto moderato. Ha inizialmente sottovalutato l’accaduto, ma durante la notte ha avvertito progressivo peggioramento del dolore toracico sinistro, di tipo puntorio, che si accentua con i respiri profondi e i movimenti del braccio. Riferisce lieve sensazione di “fiato corto” soprattutto quando sale le scale o durante sforzi anche lievi. Nega perdita di coscienza, nausea, vomito o altri traumi significativi. Ha riposato regolarmente durante la notte, svegliandosi occasionalmente per il dolore costale.

All’esame obiettivo: paziente collaborante, in buone condizioni generali, lievemente preoccupata per la persistenza dei sintomi. PA 115/75 mmHg, FC 88 bpm regolare, FR 20/ min, SatO2 97% in aria ambiente.
All’ispezione: modeste escoriazioni superficiali alla spalla sinistra già in via di guarigione, assenza di deformità o tumefazioni del torace.
Palpazione: dolore moderato sulla parete toracica laterale sinistra, area IV-V costa, non crepitii ossei.
Auscultazione cardiaca: toni validi, ritmici, pause libere.
Auscultazione polmonare: lieve riduzione del murmure vescicolare all’apice sinistro, normale alle basi e controlateralmente.

COSA SI OSSERVA ALLA P.O.C.U.S.
Considerando la storia di trauma toracico e la sintomatologia persistente, eseguo POCUS toracica sistematica con sonda lineare 10 MHz per valutare accuratamente il sliding pleurico e escludere complicanze post-traumatiche.
Reperti POCUS:
▶ 2° spazio intercostale sinistro anteriore: assenza di sliding pleurico in area circoscritta (circa 3-4 cm)
▶ M-mode: Barcode Sign presente nell’area anterosuperior sinistra
▶ 3°-4° spazio intercostale: Sliding presente ma ridotto rispetto al controlaterale
▶ Lung Point: chiaramente identificato a livello della linea parasternale sinistra (transizione netta sliding/no-sliding)
▶ Emitorace destro: Sliding normale, Seashore Sign presente, linee A regolari
▶ Valutazione con convex: conferma findings, assenza versamenti, no consolidamenti
▶ Estensione: pneumotorace limitato all’area anterosuperior, lung point stabile durante respirazione La presenza del Lung Point ben definito e stabile indica un pneumotorace parziale sinistro di piccole dimensioni, limitato alla porzione anterosuperior dell’emitorace.

DECISIONE CLINICA CONSEGUENTE
Diagnosi: pneumotorace sinistro parziale minimo post-traumatico
Gestione appropriata:
1 ▶ Invio programmato in Pronto Soccorso: contatto telefonico con PS per segnalazione e timing di arrivo
2 ▶ Posizionamento: semi-seduta durante trasporto per comfort respiratorio
3 ▶ Istruzioni dettagliate: evitare manovre di Valsalva, tosse violenta, sollevamento pesi
4 ▶ Monitoraggio domiciliare: controllo sintomi, ritorno immediato se peggioramento dispnea
5 ▶ Comunicazione strutturata: referto POCUS dettagliato per colleghi PS con descrizione lung point

La paziente viene accompagnata in PS dove la radiografia del torace conferma pneumotorace apicale sinistro <15% (circa 10-12%). Viene mantenuta in osservazione clinica per 48 ore con controlli radiografici seriati. Non necessita di drenaggio pleurico. Dimissione con follow- up radiologico programmato che documenta risoluzione spontanea completa.

Cosa sarebbe cambiato senza POCUS
Senza POCUS, il rischio principale era la sottovalutazione diagnostica con interpretazione del quadro come “semplice dolore costale post-traumatico”.

Questo avrebbe portato a:
• Gestione inadeguata: prescrizione di antinfiammatori e gestione domiciliare senza precauzioni specifiche (evitare Valsalva, sforzi)
• Ritardo diagnostico: controllo radiologico “di routine” dopo 12-24 ore anziché invio mirato con sospetto clinico
• Potenziali complicanze: progressione del pneumotorace per mancanza di precauzioni, ansia del paziente per sintomi non spiegati, possibile accesso urgente non programmato

Valore aggiunto del POCUS: La metodica ha trasformato un’incertezza clinica in diagnosi precisa e gestione appropriata, permettendo identificazione di pneumotorace minimo non clinicamente evidente, localizzazione anatomica accurata tramite lung point, e comunicazione efficace con PS per invio programmato ma tempestivo. Il paziente ha ricevuto istruzioni specifiche e rassicurazione informata sulla prognosi, dimostrando l’utilità della POCUS anche in contesti non emergenziali ma clinicamente rilevanti per la medicina generale.

Presentazione del paziente
Donna di 49 anni, con diagnosi precedente di asma bronchiale (con test metacolina positivo) senza assunzione di terapia cronica (scarsa compliance della Paziente), ma solo in caso di sintomi. Non altre patologie croniche di rilievo. Viene a visita con autodiagnosi di sindrome influenzale per sintomatologia caratterizzata, da qualche giorni, da febbricola in alcune ore (pomeriggio-sera), sensazione di affanno e tosse.

Approfondendo l’anamnesi:
la tosse è comparsa 4 giorni fa, inizialmente secca e stizzosa, poi produttiva con espettorato giallastro-verdastro. La febbre è presente da 3 giorni, con picchi serali fino a 38.5°C, associata a brividi e sudorazione notturna. La dispnea è ingravescente, inizialmente solo da sforzo, ora presente anche per piccoli movimenti domestici. La paziente ha già iniziato terapia con puff di formoterolo/budesonide 12/400 mcg bid da 2 giorni con scarso beneficio. Nega dolore toracico, emottisi, calo ponderale, contatti con soggetti affetti da patologie respiratorie.

Esame Obiettivo completo:
• Parametri vitali: peso 62 kg, altezza 172 cm, PA 100/78 mmHg, FC 93 bpm regolare, FR 24/min, T° 38.2°C
• Saturimetria: 92% in aria ambiente (migliora a 94% dopo iperventilazione forzata)
• Ispezione: paziente in discrete condizioni generali, lieve tachipnea, uso accessori respiratori minimo
• Palpazione: fremito vocale tattile aumentato alla base destra posteriore • Percussione: ipofonesi alla base destra posteriore
• Auscultazione cardiaca: toni validi, ritmici, tachicardia sinusale, pause libere
• Auscultazione polmonare: rumori asmatici diffusi bilateralmente, rantoli fini crepitanti basali a destra estesi fino al terzo medio, murmure vescicolare ridotto alla base destra

COSA SI OSSERVA ALLA P.O.C.U.S.
Completo la valutazione con POCUS toracica sistematica usando sonda convex 3-5 MHz, scansione a 6 punti bilaterale con paziente seduto.
Reperti POCUS dettagliati:
▶ Zone anteriori: Sliding normale bilaterale, linee A regolari a sinistra, 2-3 linee B isolate a destra superiormente
▶ Zone laterali: a sinistra normale, a destra presenza di 4-5 linee B per spazio intercostale
▶ Zone posteriori inferiori:
▷ Sinistra: normale con Curtain Sign presente
▷ Destra: Area di consolidamento subpleurico (Tissue- Like Sign) di circa 4×3 cm con margini irregolari (Shred Sign)
▷ Broncogrammi aerei dinamici evidenti all’interno del consolidamento
▷ Piccolo versamento pleurico reattivo (Quad Sign 8mm)
▷ Alterazione della linea pleurica con ispessimento locale Video disponibile: documentazione cine-loop del consolidamento con broncogrammi dinamici e versamento associato.
Diagnosi: polmonite acquisita in comunità basale destra con versamento pleurico reattivo, su background di asma bronchiale

DECISIONE CLINICA CONSEGUENTE
Gestione terapeutica immediata:
1 ▶ Antibioticoterapia: Amoxicillina/acido clavulanico 1g x3/ die per 7 giorni (prima scelta per CAP con comorbidità)
2 ▶ Terapia broncodilatatrice: prosecuzione formoterolo/ budesonide + salbutamolo al bisogno
3 ▶ Terapia sintomatica: Paracetamolo 1g x3/die per febbre, mucolitici per l’espettorato
4 ▶ Follow-up programmato: controllo clinico e POCUS dopo 48-72 ore per valutazione risposta
5 ▶ Istruzioni: riposo, idratazione abbondante, controllo temperatura, ritorno immediato se peggioramento
Controllo a 72h: POCUS di controllo mostra riduzione significativa del consolidamento (da 4×3 cm a 2×1.5 cm), broncogrammi meno evidenti, risoluzione del versamento pleurico, miglioramento clinico (apiressia, SatO2 96%, riduzione tosse).

Cosa sarebbe cambiato senza POCUS

Limitazioni diagnostiche:
• Diagnosi basata solo su clinica e auscultazione (sensibilità limitata)
• Possibile prescrizione di radiografia del torace (costi, tempi, radiazioni)
• Minore precisione nella localizzazione anatomica della lesione
• Difficoltà nel distinguere tra riacutizzazione asma vs sovrainfezione batterica
• Mancato riconoscimento del versamento pleurico piccolo (non rilevabile clinicamente)

Impatto sulla gestione:
• Potenziale ritardo nell’inizio dell’antibioticoterapia
• Possibile sottodosaggio o scelta antibiotica subottimale
• Assenza di monitoraggio oggettivo della risposta terapeutica
• Maggiore ricorso a controlli radiologici seriati
• Ansia residua del paziente senza conferma oggettiva di miglioramento

Utilità della valutazione POCUS per le decisioni sul percorso diagnostico-terapeutico:
la POCUS ha permesso conferma immediata di polmonite, localizzazione precisa, identificazione del versamento reattivo e monitoraggio real-time della risposta alla terapia, ottimizzando la gestione clinica e riducendo l’inappropriatezza diagnostica.