B lines • presenza di artefatto verticale identificabile come linea B

Le linee B sono artefatti ecografici che si presentano come strie verticali iperecogene, originate dalla linea pleurica e proiettate fino al margine inferiore dello schermo. Si muovono in sincronia con lo scivolamento pleurico e cancellano le linee A sottostanti. La loro formazione è dovuta a fenomeni di riverbero e scattering determinati dall’ispessimento dei setti interlobulari e dell’interstizio polmonare, condizione che si osserva in presenza di aumento del contenuto liquido o di fibrosi. In questo scenario le microstrutture subpleuriche agiscono come superfici riflettenti multiple e producono repliche verticali che si estendono in profondità.

Oltre alle linee B si possono osservare altri artefatti verticali, denominati linee Z code di cometa o comet-tail artefacts. Anch’essi hanno origine dalla linea pleurica, ma si distinguono perché si esauriscono dopo pochi millimetri e non raggiungono il fondo dello schermo. Non cancellano le linee A e si associano più spesso a fenomeni localizzati piuttosto che diffusi. Poche linee Z isolate possono essere considerate reperti benigni o para-fisiologici, legati a minime irregolarità pleuriche o a piccole aree di atelettasia. La loro rilevanza clinica cresce quando diventano numerose o bilaterali, poiché in tal caso possono indicare un iniziale coinvolgimento subpleurico di tipo infiammatorio o fibrotico.

In un documento (position paper) di 11 esperti dell’Accademia di Ecografia Toracica sulle linee B e la valutazione ultrasonografica della sindrome interstiziale c’è stato un accordo comune nell’usare la definizione generale di “artefatto verticale” o short vertical artifact, sostituendo tutti i termini sovrapponibili che potessero indurre confusione e che non sono in grado di descrivere pienamente il fenomeno osservato e la sua origine fisica (come: “B-lines, B3–B7 lines, I/Z lines, lung rockets, comet tail artifact, ULCs, light beam, ring down). In attesa di ulteriori precisazioni sulla corretta definizione degli artefatti verticali a noi, medici di medicina generale, interessa cogliere il significato clinico di quanto osserviamo con la sonda.

Significato clinico delle linee B: l’interpretazione delle linee B dipende dal loro numero e dalla distribuzione. In quantità ridotta (con la sonda convex fino a due) possono comparire anche in soggetti sani senza significato patologico. Tre o più linee B sono invece da considerarsi nell’ambito della patologia. Quando invece aumentano in modo rilevante, corrispondono a un progressivo grado di perdita di aerazione polmonare, con una relazione diretta tra la densità delle linee e la gravità della condizione sottostante. La presenza di linee B diffuse e simmetriche suggerisce un interessamento globale dell’interstizio, come accade nell’edema polmonare acuto o nella sindrome da distress respiratorio. Al contrario, una distribuzione focale o asimmetrica è più suggestiva per processi localizzati, come polmoniti, contusioni polmonari o fibrosi segmentarie.

Il white lung: quando le linee B diventano così numerose da fondersi tra loro, l’immagine ecografica assume un aspetto iperecogeno uniforme, privo di spazi neri residui. Questo quadro è definito white lung e riflette una perdita pressoché completa dell’aerazione alveolare. La sua comparsa è indice di una condizione clinica severa, tipica di situazioni come l’edema alveolare massivo o le interstiziopatie diffuse nelle fasi avanzate.

Il lung point è il segno che conferma definitivamente la diagnosi di pneumotorace. Immaginate di posizionare la sonda ecografica in un punto dove il polmone collabito (a causa del pneumotorace) “tocca” ancora la parete toracica: in questo preciso punto vedrete un fenomeno caratteristico. Durante l’inspirazione, quando il polmone si espande, osserverete il normale sliding pleurico (il “movimento a formiche” tra i due foglietti pleurici); durante l’espirazione, quando il polmone si ritrae, lo sliding scompare completamente e vedrete solo le linee A statiche. Questa alternanza ritmica sliding presente/ assente, perfettamente sincronizzata con il respiro, è il lung point. La sua posizione anatomica vi indica anche la gravità: in posizione supina, se lo trovate molto anteriormente/medialmente il pneumotorace è piccolo, se lo trovate lateralmente o posteriormente il pneumotorace è più esteso.

Il lung pulse è un segno ecografico polmonare utile da conoscere, pur non essendo tra i più rilevanti. Si manifesta come un movimento ritmico della linea pleurica sincrono con il battito cardiaco. Compare quando la ventilazione nella porzione di polmone esplorata è assente (ad esempio in caso di atelettasia o durante un’apnea volontaria), ma i due foglietti pleurici restano a contatto. Questo lo rende un segno tipico in assenza di lung sliding, che invece rappresenta la normale escursione respiratoria della pleura. In pratica, la presenza di lung pulse conferma l’aderenza pleurica e quindi esclude il pneumotorace in quell’area, risultando un reperto di supporto nei quadri di atelettasia o addensamento. Per l’esclusione del pneumotorace, tuttavia, rimangono più immediati e affidabili segni come il lung sliding e il “segno della spiaggia” all’M-mode.