Antinfiammatori non steroidei: criteri di scelta nella pratica clinica

Articolo a cura di:
Camilla Benini
Medico chirurgo
Specialista in Reumatologia

Il dolore rappresenta la principale ragione per cui adulti e anziani si rivolgono al medico, e le patologie muscolo-scheletriche ne sono la causa più comune. Uno studio italiano (1) condotto in collaborazione con i Medici di Medicina Generale (MMG) ha infatti rilevato che il dolore muscolo-scheletrico colpisce più di un quarto della popolazione adulta italiana (26,7%). Esso è più frequente nelle donne (31%) rispetto agli uomini (22%) ed aumenta con l’età e con il peso corporeo (Fig. 1). È causato principalmente da patologie degenerative-artrosiche, che colpiscono il 10% della popolazione generale ma arrivano ad interessare più del 35% dei soggetti over65. I MMG sono i professionisti che più spesso si trovano a gestire questi pazienti, seguendoli direttamente e nel 70% dei casi senza ricorrere a specialisti. L’obiettivo della terapia è il controllo del dolore e dell’infiammazione, bilanciando l’efficacia del farmaco con i rischi di effetti collaterali.

Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) sono ampiamente utilizzati per il controllo del dolore e dell’infiammazione, essendo indicati sia per patologie infiammatorie che degenerative, sia acute che croniche. Nelle artriti acute, come ad esempio la gotta, i FANS sono la prima scelta 2. Nelle forme croniche, pur con alcune differenze, rimangono fondamentali.  Ad esempio, nelle spondiloartriti, i FANS sono essenziali e per passare a farmaci più innovativi è mandatorio il fallimento di almeno due antiinfiammatori a dosaggio pieno per più di 4 settimane 3. Nell’artrite reumatoide e psoriasica, nonostante si preferisca il cortisone, i FANS sono utilizzati per alleviare dolore e rigidità 4,5. Nell’artrosi, il più comune tra i dolori osteoarticolari, l’uso di antinfiammatori è aumentato negli ultimi 10 anni, con le recenti linee guida che ora mettono in discussione l’uso del paracetamolo a favore dei FANS 6.

L’uso degli antinfiammatori è gravato dal problema tollerabilità, soprattutto in una popolazione adulta e anziana come quella affetta da dolore e nel cronico.
L’avvento dei farmaci selettivi per la COX-2 (coxib) ha consentito un approccio con minori effetti collaterali gastrointestinali rispetto ai FANS tradizionali. La novità introdotta dai coxib è la capacità di non interferire con la COX-1 che regola i prostanoidi protettivi della mucosa a differenza dei FANS tradizionali che la inibiscono in maniera significativa. Proprio in virtù di questo fatto, le ultime linee guida OARSI, raccomandano i coxib come prima scelta nei pazienti con gastropatia 6,7.
Il rischio di lesioni GI e di sanguinamento associato all’uso dei coxibs nella pratica clinica si è infatti dimostrato sovrapponibile a quello dell’associazione di un FANS tradizionale con un gastroprotettore potente quale è l’inibitore di pompa protonica (PPI) 8,9.
A livello renale non vi è invece alcuna differenza tra coxib e FANS. Pertanto, il rischio di ipertensione e ritenzione idrica richiede le stesse precauzioni con entrambe le classi di farmaci. Dal punto di vista cardiovascolare, due vasti studi clinici hanno confrontato l’etoricoxib (MEDAL) e il celecoxib (PRECISION) con FANS tradizionali (diclofenac, ibuprofene, naprossene) 10,11. I risultati hanno dimostrato che l’aumento del rischio cardiovascolare è sovrapponibile tra FANS e coxib e cioè che queste due classi di farmaci condividono lo stesso rischio cardiovascolare nell’uso cronico.
Per questo è essenziale che il clinico sia consapevole che tutti questi farmaci antinfiammatori debbano essere utilizzati con molta attenzione nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare. In questi casi, in particolare nei soggetti affetti da osteoartrosi, si consiglia eventualemnte l’uso di antinfiammatori topici o oppioidi o un approccio infiltrativo 6.
Va infine ricordato che gli inibitori selettivi della COX-2, a differenza dei FANS tradizionali, non alterano l’aggregazione piastrinica né modificano il tempo di sanguinamento e quindi sono decisamente più sicuri in pazienti in terapia con ASA o anticoagulanti in cui ovviamente il rischio di sanguinamento è molto più alto 12.

Nonostante il meccanismo d’azione degli antinfiammatori non steroidei (FANS) e dei coxib sia fondamentalmente lo stesso, esistono significative differenze tra le varie molecole per quanto riguarda la potenza farmacologica, il picco di concentrazione e l’emivita. Purtroppo, anche tra i professionisti sanitari, la comprensione di queste differenze è spesso limitata, portando alla diffusa percezione che tutti gli antinfiammatori non steroidei siano equivalenti. Tuttavia, è cruciale che il clinico conosca le specificità di ciascuna molecola per poter ottimizzare la strategia terapeutica. Non è infatti sufficiente ridurre al minimo i rischi di tossicità ma bisogna anche garantire al paziente una copertura adeguata del dolore in base alla frequenza delle somministrazioni necessarie.

L’efficacia farmacologica dei diversi antinfiammatori è dipendente dalla dose e per confrontare le varie molecole è utile disporre di tabelle di equivalenza, analoghe a quelle utilizzate per i corticosteroidi o gli oppiacei. Studi recenti sulla spondilite anchilosante 13 hanno reso disponibili dati credibili in tal senso, frutto di metanalisi estese. Il rapporto di potenza emerso alla dose utilizzata nella spondilite anchilosante permette di stimare i rapporti di equivalenza anche per i dosaggi inferiori utilizzati in patologie meno severe (Fig. 2).

La potenza di una terapia antinfiammatoria non condiziona completamente né il tempo di insorgenza dell’effetto farmacologico né il numero di somministrazioni quotidiane necessarie per coprire le 24 ore nelle forme di dolore cronico 14.
Infatti è il tempo necessario per raggiungere il picco ematico che determina il tempo richiesto per percepire l’effetto clinico. Le molecole con tempi limitati a poche decine di minuti (come l’ibuprofene e il ketorolac) sono quelle in cui l’effetto antinfiammatorio e antidolorifico si manifesta più rapidamente. Proprio questa rapidità del picco (e della comparsa dell’effetto analgesico) è alla base del successo dell’ibuprofene a basso dosaggio come farmaco da banco 14. Le molecole con una rapida (entro 30-60 minuti) comparsa dell’effetto farmacologico (quali ad esempio ibuprofene, ketorolac, etoricoxib e naprossene) (Fig. 3) sono pertanto quelle ideali per condizioni che richiedono un rapido sollievo dal dolore.

L’emivita farmacologica determina invece la durata dell’effetto clinico (Fig. 4). Le molecole con un’emivita vicina alle 24 ore (come l’etoricoxib o meloxicam) garantiscono una copertura giornaliera con una singola somministrazione, mentre i farmaci con un’emivita di 10-12 ore (come il celecoxib e il naprossene) richiedono almeno due somministrazioni giornaliere. Altre molecole con emivita più breve possono richiedere fino a tre-quattro somministrazioni al giorno qualora sia necessaria una copertura adeguata del dolore e/o infiammazione per l’intera giornata.
L’uso di una molecola a lunga emivita appare particolarmente indicato nel dolore/infiammazione cronica o quando si desidera evitare che il paziente rimanga scoperto durante l’intera giornata, come nel caso del dolore post-chirurgico 14,15.

Gli antinfiammatori sono senza dubbio una valida opzione terapeutica per il trattamento del dolore, specialmente nelle patologie osteoarticolari. Tuttavia per poter impostare terapie appropriate ed efficaci è necessario conoscere, anche solo in maniera sommaria, le caratteristiche farmacocinetiche delle varie molecole. I coxib presentano un vantaggio significativo in termini di sicurezza gastrointestinale e non interferiscono con l’azione antiaggregante dell’acido acetilsalicilico (ASA). Nella scelta del farmaco antinfiammatorio, è fondamentale valutare prima di tutto il rischio gastrointestinale e l’eventuale uso di ASA. Se il rischio gastrointestinale è elevato e/o il paziente utilizza ASA, i coxib sono senza dubbio la scelta più razionale. Dal punto di vista cardiovascolare l’uso di FANS e coxib comporta un aumento del rischio sovrapponibile e pertanto nei pazienti cardiopatici il loro impiego deve essere al dosaggio minimo efficace e per il tempo più limitato possibile. Nei pazienti con un recente infarto, l’uso di FANS tradizionali o coxib non è raccomandato e dovrebbe essere evitato quando possibile.
Una volta accertata l’indicazione all’uso degli antinfiammatori non steroidei si dovrà scegliere la molecola più appropriate in termini di dose equivalente e sulla base alle necessità del paziente. Si dovrà considerare sia la rapidità dell’effetto farmacologico assicurato dalle diverse opzioni farmacologiche che la necessità di una o più assunzioni quotidiane in caso sia richiesta una copertura adeguata delle 24 ore.
Da questo punto di vista l’etoricoxib ha delle caratteristiche peculiari sia in termini di potenza relativa che di rapidità di azione (molecola rapida) assicurando al contempo la copertura delle 24 ore in mono-somministrazione.

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