Articolo a cura di:
Giuseppe Ventriglia
Coordinatore Metodologie
didattiche SIMG

INTRODUZIONE

A 70 anni Andrea si presenta al controllo con un dato che considera positivo: non è ingrassato. Il medico però lo osserva alzarsi dalla sedia e nota che Andrea si spinge con le mani sui braccioli, cammina con passo più corto, appoggia con cautela il ginocchio dolente, ha difficoltà a salire sul lettino. La moglie aggiunge che Andrea «fa più fatica a portare le borse. Lui dice che è il ginocchio, ma secondo me è proprio più debole». Andrea protesta: «ho settant’anni, mica posso avere la forza di quando ne avevo quaranta». Il medico, però, è consapevole che l’età spiega solo una parte del problema. Il diabete, l’inattività, il dolore, l’obesità addominale, l’alimentazione discontinua e non sempre adeguata e la progressiva perdita di movimento hanno lavorato insieme per anni. La bilancia, in questo caso, rischia di ingannare: Andrea non appare certo deperito, ma la composizione corporea sì! L’obesità può mascherare una sarcopenia e renderla meno evidente anche al paziente. Ma meno muscolo vuol dire più fatica, minore riserva, rischio di cadute. “Andrea – chiede il medico – mi faccia vedere se riesce ad alzarsi dalla sedia cinque volte senza usare le braccia”. Andrea, alla terza alzata, rallenta, alla quarta cerca il bracciolo, alla quinta si siede con un’espressione diversa. «Non pensavo fosse così difficile». Il medico spiega che la forza è una misura della riserva funzionale: permette di camminare, salire le scale, recuperare dopo un’influenza, evitare una caduta, restare autonomi e aggiunge che dimagrire richiede un obiettivo più preciso: perdere grasso proteggendo il muscolo. Servono proteine adeguate, esercizio contro resistenza, lavoro graduale sulla mobilità, controllo del dolore articolare e monitoraggio nel tempo.

Perdere muscolo non è solo perdere forza…

Practice ha già dedicato alla sarcopenia il n. 1/2025, «Ritrovare la forza: la sarcopenia tra fragilità e resilienza». Qui ricordiamo che sarcopenia vuol dire riduzione della massa, della forza e della funzione muscolare, laddove “funzione” non è solo collegata al movimento, ma ad una condizione di vero e proprio organo endocrino, oltre che di riserva di aminoacidi per tutte le funzioni del nostro organismo. Ne deriva che la condizione di sarcopenia si associa ad eventi clinici negativi a breve e lungo termine con aumento di morbilità e mortalità per tutte le cause, disabilità fisica, rischio di cadute, fratture, ridotta qualità della vita, depressione e più frequenti ospedalizzazioni e re-ospedalizzazioni. Inoltre, pur essendo più frequente nella popolazione anziana, può interessare soggetti di qualsiasi età. La forma primaria, età-correlata, è presente nel 12-13% degli anziani <70 anni che vivono a domicilio; nel 24% degli anziani tra i 70 e gli 80 anni, nel 30-50% degli ultra-80enni e fino all’87% degli anziani residenti nelle RSA (di cui circa un terzo in forma grave). Le forme secondarie sono dovute a condizioni particolari che agiscono da sole o in associazione all’età: ad es. neoplasie, malattie polmonari, cardiache, metaboliche e così via. Secondo i dati di letteratura è sarcopenico il 18% dei diabetici, il 20-70% dei pazienti con patologia oncologica e il 12-39% dei pazienti con BPCO. E ora esaminiamo insieme le piste di riflessione proposte nel box interattivo.

1 > È possibile che un paziente obeso sia sarcopenico?
Assolutamente sì! È la cosiddetta obesità sarcopenica, molto frequente: ne è affetto l’84% delle donne e il 100% degli uomini con obesità di II e III grado. La caratteristica è un eccesso di tessuto adiposo con riduzione di massa e funzione muscolare. Le cause sono le alterazioni metaboliche associate ad uno stile di vita sedentario, ad alterazioni del tessuto adiposo, alla compresenza di malattie acute e croniche.

2 > È complicato identificare i pazienti a rischio di sarcopenia?
È vero che si possono cogliere segnali di una possibile sarcopenia anche solo osservando il paziente quando entra in studio o si alza dalla sedia? È abbastanza facile per il medico di famiglia identificare le persone a rischio: anziani (innanzitutto) ma anche soggetti con patologie che compromettano cuore, polmoni, reni, sistema nervoso centrale, persone con abitudini di vita sedentarie, neoplasie, malattie infiammatorie croniche o endocrine, malassorbimenti, malnutrizione ecc. Spesso dietro un generico “Mi sento stanco… faccio fatica a camminare o fare le scale…” indipendentemente dall’aspetto fisico (ma ancor più se il soggetto è visibilmente magro e anziano), può celarsi una sarcopenia. Quante volte avete notato un paziente che faceva fatica ad alzarsi dalla sedia, si aiutava spingendo contro i braccioli o aggrappandosi al bordo della scrivania? È un segnale molto sensibile che possiamo approfondire velocemente.

3 > Conosci il SARC-F? Sai cos’è il chair stand test? Hai mai usato un hand grip?
Nel sospetto di sarcopenia, è molto utile il SARC-F, breve questionario di screening (5 domande) che valuta forza, difficoltà a camminare in una stanza, ad alzarsi dalla sedia o dal letto o salire una scala; tiene inoltre conto del numero di cadute eventualmente riferite dal paziente. Un valore ≥4 indica rischio di sarcopenia e richiede una valutazione più approfondita, per esempio con Hand-Grip Test, Chair-Stand Test. Il SARC-F è molto semplice e abbastanza specifico, ma poco sensibile: un risultato negativo non esclude la sarcopenia, specie nelle fasi iniziali. Non è quindi uno strumento diagnostico. Il Chair-Stand Test valuta soprattutto la forza degli arti inferiori, ma coinvolge anche equilibrio, coordinazione e resistenza muscolare.
La forma più comune (5 alzate) si fa eseguire nel seguente modo:
• Persona seduta su una sedia senza braccioli con piedi appoggiati a terra
• Braccia incrociate sul petto
• Al “via”, si alza completamente e si risiede per 5 volte consecutive, il più rapidamente possibile, senza usare le mani
• Si misura il tempo impiegato. Un tempo >15 secondi suggerisce ridotta forza muscolare degli arti inferiori ed è il limite proposto da EWGSOP2 per identificare una possibile sarcopenia.
Ricordate: una prestazione ridotta indica difficoltà nei movimenti quotidiani (alzarsi dalla sedia o dal WC, salire le scale) ed è associata a fragilità, limitazione della mobilità e maggiore rischio di cadute. Volendo, si può approfondire il sospetto di ridotta forza muscolare mediante l’Hand-Grip Test che misura con un dinamometro la forza di presa della mano.
Si fa eseguire in questo modo:
• Paziente seduto, spalla rilassata, gomito flesso a 90°, avambraccio e polso in posizione neutra
• Impugnare il dinamometro e stringerlo con la massima forza per circa 3-5 secondi, senza muovere il braccio (2-3 tentativi per ciascuna mano) registrando il valore migliore in kg
Secondo EWGSOP2, valori <27 kg (uomo) e <16 kg (donna) indicano bassa forza muscolare e probabile sarcopenia; la diagnosi richiede però anche la dimostrazione di una ridotta quantità o qualità muscolare. Attenzione: il risultato può essere alterato da artrosi, dolore alla mano, patologie neurologiche, scarsa collaborazione. Quando non sono disponibili il dinamometro o lo spazio per i test funzionali, la circonferenza del polpaccio resta una misura indiretta utile: valori <31 cm si associano a ridotta massa muscolare e a peggiore prognosi funzionale (EWGSOP2 2019). Nell’obesità sarcopenica il dato va però interpretato con cautela, perché l’adiposità sottocutanea può mascherare la riduzione di massa muscolare.

4 > Come imposteresti un intervento nutrizionale per evitare ulteriore perdita muscolare?
Innanzitutto, un MMG può intervenire per prevenire la sarcopenia: lotta alla sedentarietà, invito a regolare esercizio fisico e alimentazione con un corretto apporto di proteine che nell’anziano dovrebbe essere (salvo condizioni particolari) di almeno 1,0-1,2 g di proteine per Kg di peso corporeo al giorno, da portare a 1,2-1,5 g/kg/die in presenza di sarcopenia o di malattia acuta o cronica, scegliendo cibi ad elevato contenuto proteico ed eventualmente assumendo appositi integratori. Fanno eccezione i soggetti con insufficienza renale avanzata (eGFR <30 ml/min/1,73 m² non in dialisi), nei quali l’apporto va concordato con il nefrologo. Conta anche la distribuzione nella giornata: nell’anziano servono 25-30 g di proteine ad alto valore biologico per pasto, con circa 2,5-2,8 g di leucina, perché quantità inferiori non superano la soglia anabolica.

5 > Sai in cosa consiste un esercizio “di resistenza”? Quando pensi sia appropriato inviare un paziente ad un percorso fisioterapico adattato?
Le LLGG OMS raccomandano per gli anziani 150-300 minuti di attività aerobica (camminare o pedalare) di intensità moderata o 75-150 minuti di attività aerobica di intensità vigorosa più almeno 2 sessioni/settimana di allenamento “di resistenza” su tutti i grandi gruppi muscolari; dopo i 65 anni raccomandano inoltre attività multicomponente, con lavoro su equilibrio funzionale e forza, almeno 3 giorni/settimana, per migliorare la capacità funzionale e prevenire le cadute. L’allenamento di resistenza è quello con esercizi nei quali i muscoli devono vincere un carico: peso del corpo, elastici, manubri, macchine o resistenza esercitata da un’altra persona. In pratica: alzarsi e sedersi da una sedia; mezzi squat, inizialmente con appoggio; salire un gradino; sollevare i talloni; estendere il ginocchio o abdurre l’anca contro la resistenza di un elastico; spingere e tirare elastici o piccoli pesi. Nel paziente molto anziano o decondizionato si comincia con carichi minimi, aumentando gradualmente. È opportuno associare esercizi di equilibrio e attività aerobica. L’invio a un percorso fisioterapico o di esercizio fisico adattato, condotto da personale qualificato, è opportuno quando il paziente ha sarcopenia soprattutto se grave; non riesce ad alzarsi dalla sedia senza usare le braccia o ha Chair-Stand Test, Hand-Grip Test, velocità del cammino nettamente alterati; ha avuto cadute, instabilità o paura di cadere; presenta una rapida perdita di forza o autonomia; riprende l’attività dopo ricovero, intervento chirurgico o immobilizzazione; ha dolore, artrosi importante, deficit neurologici, cardiopatie o altre condizioni che richiedono adattamenti; non è in grado di eseguire gli esercizi autonomamente e in sicurezza.
In sintesi: lavoro in autonomia per i soggetti stabili e sicuri; supervisione professionale quando esistono fragilità, deficit funzionali o rischio di caduta.

CONCLUSIONI

L’obesità sarcopenica non è la somma di due condizioni indipendenti, ma un fenotipo con criteri diagnostici propri, nel quale l’eccesso di massa grassa maschera una riduzione di massa e di forza muscolare e ne ritarda il riconoscimento. La conseguenza pratica è che nel paziente con obesità il peso corporeo e il BMI non sono indicatori affidabili di riserva funzionale, e che la valutazione va spostata sulla forza. In Medicina Generale questo è possibile senza strumentazione dedicata particolarmente sofisticata: il SARC-F identifica i soggetti da approfondire, le persone, soprattutto anziane, a rischio di sarcopenia e delle sue conseguenze funzionali (screening), il chair stand test e l’hand grip test quantificano la forza con i cut-off EWGSOP2, la circonferenza del polpaccio fornisce una stima indiretta di massa muscolare quando altre misure non sono disponibili. Il completamento diagnostico strumentale è demandabile allo specialista e comunque non è condizione necessaria per avviare il trattamento. L’intervento efficace è duplice e va prescritto come tale: un apporto proteico adeguato per quantità e distribuzione nei pasti, ed un esercizio contro resistenza progressivo, associato a lavoro sull’equilibrio; nessuno dei due, isolato, produce risultati sovrapponibili alla combinazione. Nel paziente con obesità l’obiettivo non è la riduzione del peso in quanto tale, ma la riduzione della massa grassa con preservazione della massa magra, che un calo ponderale non accompagnato da proteine ed esercizio tende invece a compromettere. Infine, il trattamento va monitorato con gli stessi test usati per la diagnosi, ripetuti con metodo costante: la variazione di forza nel tempo, e non il peso, è l’indicatore di efficacia.