Esame obiettivo della spalla

Articolo a cura di:
Andrea Zanchè
Responsabile Macroarea Cronicità SIMG
Medico di Medicina Generale
Pescara

Il dolore alla spalla è il secondo disturbo muscoloscheletrico più comune nelle cure primarie e la terza causa di dolore muscoloscheletrico nella popolazione assistita. I pazienti che lamentano questo problema rappresentano un terzo di tutte le visite dai medici di medicina generale, rendendo necessaria un’attenta valutazione per individuare la causa e avviare il corretto percorso terapeutico. Facendo un passo indietro, prima di considerare l’infiltrazione, è fondamentale eseguire un esame obiettivo della spalla accurato. Se ben condotto, l’esame può orientare immediatamente verso una gestione efficace del sintomo, talvolta evitando la necessità di ulteriori indagini diagnostiche, oppure chiarire subito l’indicazione per una terapia infiltrativa. Un esame corretto non solo aiuta a identificare la patologia sottostante, ma consente anche di individuare il sito più appropriato per l’infiltrazione intrarticolare, ottimizzando l’efficacia del trattamento. Un inquadramento iniziale non accurato può portare a un eccessivo ricorso a indagini diagnostiche e a richieste inappropriate di consulenze specialistiche, con conseguenti tempi di attesa prolungati e una riduzione della qualità delle cure. In questo contesto, la possibilità di eseguire infiltrazioni articolari direttamente nello studio del Medico di Medicina Generale rappresenta la chiave per risolvere alcune di queste criticità, offrendo un importante supporto sia diagnostico che terapeutico.

L’esame obiettivo della spalla consta di diversi momenti:

ISPEZIONE: l’ispezione comprende l’osservazione della spalla alla ricerca di eventuali eritemi/arrosamenti, deformità, lesioni cutanee, comprese le cicatrici chirurgiche, tumefazioni. Inoltre è essenziale per valutare l’eventuale presenza di una asimmetria tra le due spalle.

PALPAZIONE: poiché il dolore alla spalla può essere secondario ad altri processi patologici, come ad esempio il dolore viscerale di origine cardiaca, che spesso si manifesta alla spalla sinistra, la palpazione rappresenta un momento essenziale dell’esame obiettivo. La valutazione accurata deve includere diversi punti chiave:
• Articolazione gleno-omerale, acromioclavicolare e sternoclavicolare: È fondamentale controllare la presenza di dolore, instabilità o segni di versamento, che possono indicare patologie articolari
• Processo coracoideo: Questo punto, situato sotto la clavicola, è spesso dolente in caso di infiammazioni delle strutture tendinee circostanti
• Clavicola: Seguire la linea della clavicola per rilevare irregolarità o fratture, che possono essere causate da traumi
• Acromion: Palpabile sulla sommità della spalla, l’acromion è spesso sensibile in caso di borsite o altre condizioni infiammatorie
• Borsa sotto-acromiale: Valutare l’infiammazione, che può indicare una borsite, spesso associata a dolore durante il movimento
• Tendine del bicipite: Situato nella parte anteriore della spalla, può essere dolente in caso di tendinite, particolarmente nelle attività di sollevamento o rotazione del braccio
• Grande e piccola tuberosità dell’omero: Questi punti sono palpabili vicino all’articolazione gleno-omerale e devono essere controllati per segni di calcificazioni o dolore locale
• Scapola: Ispezionare la parte posteriore della spalla per eventuali alterazioni o limitazioni del movimento
• Collo: Deve sempre essere esaminato poiché il dolore alla spalla può essere riferito dalla colonna cervicale, in particolare da una radicolopatia a livello della radice nervosa C5

Un versamento articolare gleno-omerale può presentarsi come un rigonfiamento localizzato tra il processo coracoideo e la testa dell’omero. Le possibili cause includono patologie infiammatorie o degenerative, come l’artrite reumatoide, l’artrosi, l’artrite acuta infettiva, la spalla di Milwaukee, l’artrite da cristalli di calcio pirofosfato (pseudogotta) e altre forme di artropatia. La diagnosi differenziale richiede un esame obiettivo accurato, eventualmente supportato da esami strumentali.

I test funzionali della spalla sono numerosi ma non devono far scoraggiare il Medico che intende padroneggiarne la tecnica, spesso è sufficiente l’esecuzione dei principali per avere già un’indicazione chiara sulla struttura responsabile del dolore riferito dal paziente.
Per un migliore apprendimento si consiglia di visionare il video in cima alla pagina e successivamente rileggendo con calma la descrizione testuale della manovra.

Valutazione della mobilità generale della spalla
“Shoulder Mobility” dell’FMS (Functional Movement Screen).
Questo test valuta il ROM bilaterale della spalla, combinando un movimento di rotazione interna con l’adduzione di una spalla e la rotazione esterna con l’abduzione dell’altra. Il test valuta inoltre la mobilità scapolare e l’estensione del rachide a livello toracico. Viene determinata la lunghezza della mano dell’individuo misurando la distanza che intercorre tra la piega distale del polso alla punta del terzo dito. Il soggetto viene quindi istruito a fare un pugno con ciascuna mano, posizionando il pollice all’interno del pugno. Viene infine richiesto di mettere entrambe le mani dietro alla schiena, eseguendo con un braccio (quello superiore) un movimento combinato di flessione, extrarotazione e abduzione, mentre con l’altro (quello inferiore) un movimento combinato di estensione, intrarotazione e adduzione. Si misura quindi la distanza tra le prominenze ossee più vicine. Eseguire il test fino a tre volte bilateralmente.

Questi sono i criteri di valutazione per il Shoulder Mobility test:
Punteggio 3: i pugni sono ad una distanza uguale o inferiore alla lunghezza di una mano.
Punteggio 2: distanza tra i due pugni compresa tra una lunghezza ed una lunghezza e mezzo della mano.
Punteggio 1: i pugni sono ad una distanza maggiore di una mano e mezza.
Punteggio 0 (Impingement Clearing Test): alla fine del test di mobilità della spalla deve essere eseguito un esame per verificare l’impingement della spalla. L’individuo pone la sua mano sulla spalla opposta e poi cerca di puntare il gomito verso l’alto. Se è presente dolore associato a questo movimento, viene registrato un segno positivo (+) sul referto e viene assegnato un punteggio pari a zero. Secondo le linee guida FMS la simmetria tra i due arti è di estrema importanza. Per questo è meglio ricevere un punteggio di 2 per ambo i lati, piuttosto che 3 per uno e 2 per l’altro.

Test per la valutazione del conflitto/impingment
Sono da considerarsi positivi quando la loro esecuzione scatena la sintomatologia dolorosa e mettono in evidenza una condizione di impingement tra la cuffia dei rotatori e l’arco coraco-acromiale. L’origine di questa sindrome è dovuta a diverse cause. Tra queste le più comuni sono:
1) Abduzioni ed extrarotazioni seguite da violente intrarotazioni dell’omero (fase di lancio).
2) Alterazioni posturali (ipercifosi)
3) Alterazioni congenite della struttura acromiale.

► Painful Arc Test
Il paziente compie lentament una adduzione da 0° a 180°. Un dolore provocato nel range compreso tra 60° e 120° di adduzione è indice della presenza di impingement subacromiale; se provocato nel range tra 170° e 180° è indice di problematiche dell’articolazione acriomion-clavicolare (sensibilità 53%, specificità 76%1).

► Segno di Neer
L’esaminatore si pone alle spalle del paziente ed esegue una elevazione passiva del braccio intraruotato mantenendo con l’altra mano la scapola abbassata (sensibilità 59-72%, specificità 60%1)

► Test di Hawkins-Kennedy
Spalla e gomito del paziente flessi a 90°, l’esaminatore posto davanti gli esercita una rapida intrarotazione portando in basso l’avambraccio e mantenendogli il gomito fermo (sensibiltà 58-80%, specificità 56-67%1)

► Test di Gerber (Lift-off sign)
L’esaminatore è posto dietro il paziente. Il paziente posiziona la mano dell’arto da esaminare dietro la schiena a livello lombare e si chiede di allontanarla dalla schiena, contro resistenza. Valuta lesioni a carico del sottoscapolare (sensibilità 40%, specificità 79%2).

► Test di Yokum
Il paziente in posizione seduta pone la mano della spalla esaminata sulla spalla controlaterale, deve poi spingere in alto il gomito contro la resistenza offerta dall’esaminatore (sensibilità 79%, specificità 49%3 )

Test per la valutazione della cuffia dei rotatori
I test per la valutazione della cuffia dei rotatori sono fondamentali per analizzare sia l’integrità dei tendini che la forza dei muscoli coinvolti. Questi test si suddividono in due categorie principali: test contro resistenza e test di tenuta.
La cuffia dei rotatori è un complesso anatomico funzionale composto da quattro muscoli e i rispettivi tendini. Questi muscoli formano una sorta di “manicotto” attorno all’articolazione gleno-omerale della spalla, stabilendo un rapporto stretto con le strutture ossee dell’articolazione. I quattro muscoli che costituiscono la cuffia dei rotatori sono:
• Sovraspinato
• Sottospinato
• Piccolo rotondo
• Sottoscapolare
Un aspetto comune a tutti questi muscoli è che hanno origine dalla scapola, in punti specifici, e si inseriscono sulla porzione prossimale dell’omero, ciascuno in un’area distinta.

► Test di Jobe o Empy Can Test
Con spalla abdotta a 90°, anteposta di 30° ed intraruotata con pollici orientati verso il basso, il paziente deve resistere ad una spinta verso il basso esercitata dall’esaminatore. In realtà, è un test considerato al limite tra i test per il conflitto e quelli per la cuffia. La sua positività è determinata dalla comparsa di dolore e da una diminuzione della resistenza alla spinta ricevuta. Il test di Jobe valuta il muscolo sovraspinato, ma talvolta la valutazione della debolezza muscolare può essere resa difficile dalla sintomatologia dolorosa (sensibilità 74%, specificità 30%1).

► Segno di Hornblower
Il paziente con la spalla abdotta di 90° e gomito flesso deve eseguire una extrarotazione contro resistenza offerta dall’esaminatore posto dietro. Valuta il muscolo infraspinato (sensibilità 17%, specificità 96%4).

► Test di Gerber (Lift-off test)
Vedi descrizione precedente

► Valutazione dell’infraspinato e del piccolo rotondo
L’integrità di questi muscoli viene valutata facendo opporre il paziente a una rotazione esterna con le braccia lungo i fianchi e i gomiti flessi a 90°. Questa posizione isola la funzione della cuffia dei rotatori da quella di altri muscoli, come il deltoide. La presenza di debolezza durante questa prova può suggerire un danno significativo della cuffia dei rotatori, come una lesione completa.

Test per la valutazione del capo lungo del bicipite
► Palm up test o Test di Speed
Il soggetto con il gomito esteso e palmo della mano supinato deve elevare l’arto in flessione anteriore mentre l’esaminatore contrasta il movimento con una mano posta sul palmo del paziente; il test si considera positivo se genera dolore (sensibilità 20%, specificità 78%1)

► Test di Yergason
Il paziente è in piedi col braccio addotto lungo il fianco e avambraccio supinato, gomito flesso a 90°; l’esaminatore contrasta l’ulteriore flessione dell’avambraccio sul braccio; il test risulta positivo se provoca dolore a livello della doccia bicipitale e indica la sublussazione del tendine (sensibilità 33%, specificità 88%5)

Test per la valutazione del labbro glenoideo
La Slap lesion è la lacerazione antero-posteriore del labbro (glenoideo) superiore ossia una lesione del cercine glenoideo nella zona in cui viene sostenuto il capo lungo del bicipite. I test che andremo ad esporre sono molto importanti in quanto questo tipo di lesione è veramente difficile da diagnosticare.

► Test di O’Brien
Braccio flesso a 90°, addotto a 10° e completamente intraruotato. Chiedere quindi al paziente di resistere alla pressione verso il basso. Successivamente, chiedere al paziente di ruotare completamente le spalle lateralmente e di resistere nuovamente alla pressione verso il basso. Questo test è positivo per la lesione SLAP se il dolore è provocato durante la prima posizione di test e si attenua o scompare nella seconda posizione di test (sensibilità 67%, specificità 37%1)

Test per la valutazione dell’instabilità
► Test di apprensione e valutazione
dell’instabilità anteriore della spalla
Per eseguire il test, il paziente è in posizione supina con il lato da esaminare vicino al bordo del banco. La spalla del paziente viene quindi portata a 90° di abduzione. Il paziente viene istruito a comunicare all’esaminatore qualsiasi apprensione o timore di sublussazione durante l’esame. Successivamente, l’esaminatore porta con cautela la spalla in una rotazione esterna sempre maggiore e va alla ricerca di segni di apprensione da parte del paziente. In caso di test positivo, il paziente riferisce di temere la lussazione a intervalli maggiori di rotazione esterna (sensibilità 65,6%, specificità 95,4%1).

► Test di relocazione
Il paziente ha riferito sintomi con il Test di Apprensione. La spalla del paziente viene portata a 90° di abduzione e alla massima rotazione esterna fino a quando il paziente non prova apprensione. L’esaminatore esercita una pressione da anteriore a posteriore (AP) sulla testa omerale: La paura del paziente di subire una lussazione si riduce dopo l’applicazione della pressione AP.

L’esame obiettivo della spalla, se correttamente eseguito, può permettere al Medico di Medicina Generale di orientarsi con la diagnosi del disturbo causa di dolore, così da avviare le procedure diagnostiche e terapeutiche più adatte alla situazione riscontrata, evitando prescrizioni e terapie inappropriate.

1. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, Wright AA. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012 Nov;46(14):964-78.
2. Bartsch M, Greiner S, Haas NP, Scheibel M. Diagnostic values of clinical tests for subscapularis lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Dec;18(12):1712-7. doi: 10.1007/s00167-010-1109-1. Epub 2010 Apr 8. PMID: 20376624.
3. Silva L, Andréu JL, Muñoz P, Pastrana M, Millán I, Sanz J, Barbadillo C, Fernández-Castro M. Accuracy of physical examination in subacromial impingement syndrome. Rheumatology (Oxford). 2008 May;47(5):679-83. doi: 10.1093/rheumatology/ken101. Epub 2008 Mar 27. PMID: 18375403.
4. Jain NB, Luz J, Higgins LD, Dong Y, Warner JJ, Matzkin E, Katz JN. The Diagnostic Accuracy of Special Tests for Rotator Cuff Tear: The ROW Cohort Study. Am J Phys Med Rehabil. 2017 Mar;96(3):176-183. doi: 10.1097/PHM.0000000000000566. PMID: 27386812; PMCID: PMC5218987.
5. Micheroli R, Kyburz D, Ciurea A, Dubs B, Toniolo M, Bisig SP, Tamborrini G. Correlation of findings in clinical and high resolution ultrasonography examinations of the painful shoulder. J Ultrason. 2015 Mar;15(60):29-44. doi: 10.15557/JoU.2015.0003. Epub 2015 Mar 30. PMID: 26674725; PMCID: PMC4579705.