Scelta della Terapia Antidolorifica nell’Osteoartrosi (OA)

Articolo a cura di:
Lucia Muraca
Medico di Medicina Generale
Esperto in Medicina del Dolore
Macroarea Fragilità
SIMG-Coordinatore
Progetto Dolore
Referente AISD
Calabria

Immagina un tuo paziente che, giorno dopo giorno, si confronta con un dolore articolare che limita ogni sua attività. Questa è la realtà per milioni di persone in Italia affette da osteoartrosi (OA), la malattia cronica più diffusa che compromette gravemente mobilità e qualità di vita. La gestione del dolore in questi pazienti è una sfida complessa che richiede un approccio su misura, considerando fattori genetici, biomeccanici e infiammatori. In questo articolo esploreremo strategie pratiche e mirate per scegliere la terapia antidolorifica più efficace, fornendo strumenti utili ad ogni medico che si confronta con la gestione quotidiana dell’OA e in particolare al medico di famiglia.

La gestione del dolore nell’osteoartrosi (OA) è un processo complesso che richiede una valutazione accurata della natura del dolore e delle caratteristiche del paziente. Un approccio personalizzato e multidimensionale permette di individuare la strategia terapeutica più efficace, considerando le diverse componenti del dolore: meccanica, infiammatoria e/o neuropatica. La prima fase prevede un’analisi approfondita del tipo di dolore. Sebbene il dolore da OA sia spesso considerato prevalentemente di tipo meccanico, determinato da degenerazione cartilaginea e stress articolare, è importante riconoscere che possono coesistere componenti infiammatoria e/o neuropatica.

Dolore meccanico: nel dolore meccanico strutturale le modificazioni anatomiche, come quelle che possono avvenire in un’articolazione colpita da processi degenerativi, determinano un sovvertimento che espone il nocicettore a stimoli di intensità elevata. Ad esempio, la distruzione della cartilagine articolare nell’osteoartrosi espone i nocicettori dell’osso spongioso subcondrale a stimoli meccanici; pertanto il dolore non è dovuto alla flogosi dei tessuti articolari, bensì al “carico” sui nocicettori non più “protetti” della cartilagine.Il dolore viene pertanto evocato dal carico durante la marcia sull’articolazione degenerata. È influenzato dall’attività fisica e tende a migliorare con il riposo. Anche se l’artrosi è una malattia “non infiammatoria” per definizione, i processi infiammatori hanno un ruolo cruciale in molte forme di OA.

Dolore nocicettivo infiammatorio: nel caso del dolore nocicettivo infiammatorio a livello del tessuto si ha un danno che determina il rilascio dei mediatori dell’infiammazione (prostaglandine, citochine, istamina, bradichinina, interleuchine, serotonina, ecc.) che determinano una sensibilizzazione del nocicettore. I detriti cartilaginei rilasciati nel liquido sinoviale possono scatenare una reazione infiammatoria nella membrana sinoviale, portando alla produzione di citochine pro-infiammatorie (come IL-1 e TNF-α), che aggravano la degenerazione cartilaginea e intensificano il dolore. In alcuni pazienti, questo si traduce in segni evidenti di infiammazione, come tumefazione articolare, rigidità prolungata al mattino e aumentati indici di flogosi (VES, PCR). Il medico dovrebbe sempre sospettare una componente infiammatoria quando il paziente riferisce episodi di gonfiore articolare e dolore notturno.

Dolore neuropatico: il dolore neuropatico, invece, si presenta con sensazione di bruciore, formicolio, scosse elettriche, ipersensibilità agli stimoli dolorosi “iperalgesia” e/o sensazione di fastidio per uno stimolo normalmente non doloroso “allodinia secondari”. Il dolore neuropatico è definito come “il dolore causato da una lesione o da una malattia del sistema nervoso somatosensoriale”. L’aspetto neuropatico del dolore nell’OA emerge quando i nervi periferici vengono compromessi o sensibilizzati a causa del continuo insulto meccanico e infiammatorio. La compressione nervosa causata da osteofiti o da alterazioni articolari può portare a fenomeni di iperalgesia (una maggiore sensibilità agli stimoli dolorosi) o allodinia (dolore causato da stimoli non dolorosi). Questo tipo di dolore spesso non migliora con i trattamenti standard per il dolore meccanico o infiammatorio, il medico dovrebbe sempre sospettare una componente neuropatica quando il paziente riferisce alterazioni della sensibilità o una risposta esagerata a stimoli normalmente non dolorosi, come il semplice tocco o sfioramento.

A seconda della componente dominante del dolore, l’algoritmo terapeutico si articola in vari passaggi:

DOLORE MECCANICO

Prima linea: gli analgesici non oppioidi come il paracetamolo (acetaminofene) sono spesso la scelta iniziale per il dolore meccanico lieve-moderato. Tra i FANS topici, il diclofenac e il ketoprofene sono particolarmente efficaci in articolazioni superficiali (ginocchia, mani), riducendo il rischio di effetti sistemici. Il vantaggio dei FANS topici è la loro efficacia locale senza l’aggravio di effetti collaterali gastrointestinali o cardiovascolari, specie se il soggetto è anziano comorbido e in politerapia.

Molecole di scelta:
• Diclofenac gel 1%: Applicare 2-4 volte al giorno. Durata: 1-2 settimane.
• Ketoprofene gel 2,5%:Applicare 2-3 volte al giorno per 7 giorni, con rivalutazione della risposta.
• Ketoprofene cerotto 20 mg: Applicare 1 cerotto al giorno per un massimo di 7 giorni, con rivalutazione della risposta

Seconda linea: se il dolore non è adeguatamente controllato, si passa ai FANS sistemici. In questo caso, molecole come il dexibuprofene, l’aceclofenac e il naprossene rappresentano valide alternative, preferibilmente in dosi minime e per periodi limitati. Il dexibuprofene ha un buon profilo di efficacia e un minore rischio di effetti gastrointestinali, l’aceclofenac ha dimostrato di concentrarsi principalmente nel liquido sinoviale il che lo rende particolarmente efficace nel trattamento del dolore e dell’infiammazione nelle condizioni articolari, mentre il naprossene è considerato uno dei FANS più sicuri a livello cardiovascolare.

Molecole di scelta:
• Dexibuprofene:200-400 mg ogni 8 ore. Durata: 7-10 giorni.
• Naproxene: 250-500 mg ogni 12 ore. Durata: 5-14 giorni, con associazione di IPP nei pazienti a rischio gastrointestinale.
• Aceclofenac 100 mg ogni 12 ore. Durata 7 giorni

DOLORE INFIAMMATORIO
Quando si riscontra una componente infiammatoria, la scelta terapeutica si orienta verso farmaci con azione antinfiammatoria.

Prima linea: I FANS sistemici sono il trattamento di riferimento. Molecole come ibuprofene e meloxicam sono tra le più studiate e utilizzate. L’ibuprofene è noto per la sua rapida azione antinfiammatoria, mentre il meloxicam ha un profilo COX-2 preferenziale, riducendo il rischio di effetti collaterali gastrointestinali.

Molecole di scelta:
• Ibuprofene: 400-600 mg ogni 6-8 ore. Durata: 5-10 giorni.
• Meloxicam: 7,5-15 mg una volta al giorno. Durata: 7-14 giorni.

Seconda linea: i COXIB sono raccomandati nei pazienti con un rischio maggiore di effetti gastrointestinali. Molecole come il celecoxib e l’etoricoxib hanno dimostrato un buon profilo di sicurezza a livello gastrointestinale.

Molecole di scelta:
• Celecoxib: 200 mg una volta al giorno. Durata: 5-14 giorni.
• Etoricoxib:60-90 mg una volta al giorno. Cicli brevi (7-10 giorni).

Trattamenti aggiuntivi: nei casi di dolore persistente o riacutizzazioni, le infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi (ad es. metilprednisolone o triamcinolone) possono fornire un sollievo duraturo, specialmente se eseguite con guida ecografica.

Molecole di scelta:
• Metilprednisolone acetato:40-80 mg ogni 3-6 mesi.
• Triamcinolone esacetonide: 20-40 mg per articolazione.

DOLORE NEUROPATICO

Prima linea: la duloxetina, un inibitore della ricaptazione della serotonina e noradrenalina, è spesso utilizzata come farmaco di prima linea per il dolore neuropatico nell’OA. La sua efficacia nel controllo del dolore neuropatico è ben documentata.

Molecole di scelta:
• Duloxetina: 60 mg al giorno, aumentabile a 120 mg.

Seconda linea: nei pazienti che non rispondono alla duloxetina, si può considerare l’uso di antiepilettici come gabapentin o pregabalin, particolarmente indicati per modulare l’eccitabilità dei nervi sensibili.

Molecole di scelta:
• Gabapentin:300-1200 mg al giorno. Durata: 4-8 settimane.
• Pregabalin: 75 mg due volte al giorno, aumentabile fino a 150 mg.

In ogni fase del trattamento, è essenziale monitorare la risposta del paziente e adattare la terapia per minimizzare gli effetti collaterali. L’uso prolungato di FANS deve essere evitato nei pazienti a rischio, e l’uso di oppioidi limitato a casi refrattari. Terapie Complementari Terapie come la fisioterapia, l’esercizio fisico regolare e tecniche fisiche (TENS, crioterapia) giocano un ruolo fondamentale nel controllo del dolore e nel mantenimento della funzione articolare a lungo termine.

Terapie come la fisioterapia, l’esercizio fisico regolare e tecniche fisiche (TENS, crioterapia) giocano un ruolo fondamentale nel controllo del dolore e nel mantenimento della funzione articolare a lungo termine.

Il trattamento del dolore nell’OA richiede un approccio personalizzato e multidimensionale. L’obiettivo fondamentale della terapia dell’artrosi non è quello di sopprimere il dolore, ma quello di contrastare nel migliore dei modi l’evoluzione del danno anatomico prevenendo la disabilità dell’individuo.